期间急腹症手术患者管理探讨

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【摘要】病毒肺炎(COVID-19)已经成为全球性紧急事件，虽然国内疫情得到了有效控制，但仍需严防疫情输入，以及规范管理无症状感染者。医院门诊是筛查防控疫情的第一道关口，住院部也是重要的防控战场，病毒传染力强，潜伏期长，表现多样，给非一线的外科医生防控带来很大的挑战，大部分急腹症患者主要以“危、急、重”的专科症状为临床表现，普外科医生在关注专科疾病时，需要提高疫情警惕性。为做好疫情的防控，本文从急腹症患者防控管理、医务人员防控管理、病房防控管理及手术室防控管理四个方面提出了建议和措施，旨在确保医患安全，做好防护工作，降低院内传播风险。

【关键词】病毒；急腹症；手术管理

2019年12月以来，湖北省武汉市持续发现了病毒(COVID-19)感染引起的病毒感染肺炎(novelcoronavirus–infectedpneumonia,NCIP)[1]，2020年1月20日，国家卫生健康委员会将病毒感染的肺炎纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施和管理[2]，NCIP患者主要表现为发热、乏力、干咳，甚至部分患者无任何症状，重症患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、出凝血功能障碍以及难以纠正的代谢性酸中毒等，进而死亡[3]。COVID-19的传播途径复杂，主要有经呼吸道飞沫、接触传播、气溶胶传播和消化道尚待明确。由于COVID-19传染力强、存在无症状传染源，在潜伏期内即有较强的感染性，并且潜伏期长，表现多样，给非一线的外科医生防控带来很大的挑战。大部分急腹症患者主要以专科症状为临床表现，外科医生可能往往特别重视外科急腹症，容易忽略对传染病和呼吸道疾病的问诊和检查。虽然国内疫情得到了有效控制，但COVID-19已经在全世界大流行，当前仍需严密防控，防止疫情输入，以及无症状感染者的规范管理，所以，现阶段对COVID-19临床警惕性提出更高的要求。为降低COVID-19在医院内的传播风险，确保医务人员及就诊患者的身体健康，结合医院实际情况，探讨COVID-19疫情期间急腹症手术患者的防控管理，提出一些意见和建议，以供参考。

1患者防控管理

1.1制定NCIP防控表，获取病史资料。为排除NCIP患者，询问流行病学病史十分重要。由于患者急腹症，病情紧急或危重，时间较为紧迫，往往急诊收入住院，在门诊往往可能忽视了流行病学病史的询问，或者没有通过发热门诊的筛查，容易出现NCIP误诊或漏诊。所以患者住院后的流行病学病史获取显得十分重要，根据病毒感染的肺炎诊疗方案，我们制定了简明、方面、详细、通俗易懂的NCIP防控问卷表，在短时间内即可获得患者的相关病史资料，并让患方签字确认，以承担隐瞒病史等责任风险。1.2完善患者肺部CT检查。由于NCIP大多疾病隐匿，并且可能存在一次甚至多次核酸检测阴性，肺部CT检查为有利于NCIP的早期筛查和早期防控。NCIP的CT表现多为双肺多发磨玻璃密度影(GGO)，以肺外带明显，可伴空气支气管征、小叶间隔和胸膜增厚。严重者可出现肺实变，胸腔积液或淋巴结肿大少见，NCIP的病理分期为早期、进展期与重症期3期。胸片不易发现早期肺部磨玻璃影病变，而肺CT检查具有相对特征性的表现。所以，对于急腹症患者术前检查，建议常规的胸片检查改为胸部CT检查，完善患者的肺部CT检查，及时、准确、快速的了解肺部情况，更好的防控NCIP，尽早发现、尽早诊断，尽早隔离，尽早治疗。1.3发热患者会诊管理。急腹症往往部分患者会伴有发热症状，一方面要寻找发热的急腹症专科原因，一方面要排除NCIP的可能。在COVID-19流行的特殊期间，严格落实发热患者会诊管理制度，按照医院管理要求，请呼吸科专科医生会诊，必要时请院内NCIP防控专家组会诊，甄别病毒感染可疑病例，切实把好急腹症患者的防控关。

2医务人员防控理

2.1NCIP知识培训。组织医务人员学习病毒感染肺炎相关知识，包括传播途径、隔离措施、正确分区肺炎、医务人员个人防护、沟通技巧及病情观察等方面知识，以及对患者及家属健康宣教等知识[5]。一方面让医务人员充分了解、掌握NCIP知识；一方面激励医务人员无私奉献的精神，坚定站在疫情防控第一线，坚守岗位、履职尽责。2.2自我防护。在2003年SARS暴发期间，医务人员感染占广东省全部SARS病例的20%以上[6]。对于身处一线的医务人员，做好个人防护既是保护个人，也是保护患者。在疫情初期，医务人员即开展了个人防护培训，以及NCIP诊治方案更新与培训，确保每个人掌握基本防护等知识。随着复工复产，目前医院内的防护物资已经非常充足，可以避免防护物资缺乏导致医务人员在急腹症治疗过程中感染的NCIP风险[7]。医务人员按照发热门诊要求，配备一定数量的个人防护包括圆帽、N95口罩、工作服、护目镜、乳胶手套、隔离衣、防护服及鞋套。同时对全员医务人员进行实时监测，上报每天体温及身体状况。对外出归队人员进行在家隔离，并避免工作需要以外的出行[8]。2.3身心健康。医院人员密集，是病毒扩散传播的高危区域，医院内一线医务工作人员感染NCIP的可能性最大，医务人员也是社会普通一员，担心自身及同事被感染，面对疫情同样存在一定的恐慌和焦虑。所以对医务人员进行心理干预显得十分重要，一般策略包括：①健康教育，改变不良认知：在灾难应激条件下，任何正常人都可能有反常的心理、行为，是一种对任何危机事件的正常反应；②注意休息，劳逸结合：安排好充分的休息时间，保证睡眠，避免过度劳累工作；③心情舒畅，情绪宣泄；保持心情舒畅，乐观开朗，及时察觉与调整负面情绪；找到适合自己的放松方法；④相互帮助，鼓励支持：同事之间相互肯定，相互鼓励、得到家人和朋友支持[9]。

3病房防控管理

3.1病房消毒。所有病房物体表面及地面每天使用含氯消毒剂有效灭活病毒，治疗室及换药室等操作室使用空气消毒机进行空气消毒，门把手、电源开关、电梯按键等重点手易接触区域每日使用有效氯溶液擦拭，不留死角，进行消毒，每间病房放置免洗手消毒液，严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构废物管理方法》规范处置医疗废物[4]。3.2病房通风为有效降低交叉感染几率，病房停止使用中央空调。保证病房通风次数，每天至少通风3次，每天的早、中、下午定时开窗通风，开窗时，注意患者添加衣服或被褥保暖，避免在窗户旁边逗留，以免受凉，尤其在夜间时谨慎开窗[10]。3.3戴口罩、勤洗手。为患者发放一次性医用口罩，病房宣教，指导患者正确戴口罩及六步洗手方法，建议患者勤洗手，行动不便患者，可以使用替代方案，用含酒精消毒产品清洁双手[11]。3.4病房设置。病房设立隔离病房，对发热不明原因患者进行隔离，患者单间单住，相对隔离，严格门禁，谢绝探视，陪护人员限控1人，严格依循指南、减少人员流动及聚集[12]。

4手术室防控管理

现在大多数医院的手术室都是百级、千级和万级的洁净手术室，洁净手术室通过对空气进行多层过滤，将空气中的尘埃粒子数量降低到相应级别的范围内。但是手术室空间相对独立，环境较为密闭，如果在病毒流行期间，开展急腹症手术出现管理疏漏，防护措施不当，密闭的手术室可能就将成为最危险的环境。为确保手术室的安全，基本原则就是避免病毒在手术室留存、繁殖，防控广泛传播，在积极做好术前病人筛查的同时，手术时具体防控管理如下[13]。4.1手术间选择。首先，进出入手术室应该具有单独的进出通道，手术尽量在独立的负压手术间进行；如果无负压手术室，应选择位置相对独立的并有独立净化机组的层流手术间，术中关闭净化系统；如果没有层流手术室则尽量选择空间位置独立的手术间。手术中尽量选择具有独立空调系统的手术间，术前可在回风口用含氯消毒剂适量喷洒，术后进行严格的终末消毒处理，重点注意对通风过滤网进行消毒处理。手术流程中尽量做到物理分隔，避免和其他病人的交叉。4.2手术防护要求。首先在接送病人中，病人要佩戴外科口罩，接送平车应严格区分，避免与其他病人交叉使用，做好使用后的终末消毒处理。参加手术医务人员要按要求佩戴医用外科以上级别的口罩，并穿着护目镜、手套、鞋套等防护器械。在气管插管全麻时，建议麻醉医生在气管插管与呼吸回路之间置一次性过滤器，以减少呼吸回路的污染。手术医生尽量使用一次性手术衣，一次性手术单、一次性手术器械耗材等医用物品。手术过程中，尽量减少人员流动，减少手术门的开关频率，以确保手术间的独立安全。4.3术中注意事项。在手术中，除了对病人血液、分泌物、排泄物的防护外，还更应该注意操作过程中气溶胶的产生。医生在使用电刀或超声刀等电外科设备时，尽可能调到可以接受的最小功率，减少烟雾及气溶胶的产生，同时使用吸烟装置；当无吸烟装置，可使用普通吸引器靠近烧灼组织，尽量吸走烟雾，以减少气溶胶的扩散。麻醉医生气管插管、吸痰操作时，注意做好防护，佩戴好护目镜或防护面屏，并为麻醉师配备专用负压吸引器，放置病人头面部，以尽量减少病人呼吸道分泌物及气溶胶的扩散。

5结语

当前病毒疫情仍需严控严防，医院是发生交叉感染的高危区域，医院门诊是筛查防控COVID-19的第一道关口，但住院部也是极为重要的防控战场，普外科医生虽不在抗疫一线，但是做好防护工作，确保医患安全，遏制院内传播也是当前的一项重大任务。只有在疫情特殊时期为患者提供合适的医疗服务，才能最大限度的保护病人、家属、自己及家人的利益。急腹症往往病情危、急、重，大部分需要急诊手术治疗，我们在关注专科疾病时，也需要做好疫情的防控。本文从患者防控管理、医务人员防控管理、病房防控管理及手术室防控管理四个方面提出了一些的建议和措施，以供参考。

作者:黄龙 罗云 单位:广州中医药大学附属北碚中医院外一科