脊柱矫形手术护理分析

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【摘要】目的：目的：通过前瞻随机对照研究,探讨一种新的护理方法对强直性脊柱炎患者行脊柱矫形手术腹部皮肤的影响。方法：方法：方法：行脊柱矫形手术的90例强直性脊柱炎患者随机分为对照组和试验组，每组45例。对照组在围手术期行常规护理。试验组自住院起1）凡士林乳膏均匀涂抹于腹部皮肤，每6小时一次，每次3-5分钟；2）术前行腹部皮肤牵拉锻炼；3）术后24小时内行左右侧卧交替。观察并比较两组患者术后腹壁疼痛及张力性水泡发生情况。结果：结果：结果：两组病例在年龄、性别、病程及后凸角度等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。试验组与对照组相比，术后6h～30h时腹壁疼痛程度有明显差异（P＜0.05）。术后张力性水泡的发生率有统计学差异（P＜0.05）。结论：结论：结论：新的护理方法对强直性脊柱炎患者的腹部疼痛及张力性水泡有明显的缓解作用。

【关键词】强直性脊柱炎；张力性水泡；皮肤护理；疼痛

强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis,AS）是一种原因不明的、以中轴关节慢性炎性反应为主的全身性疾病，发病年龄多为16～40岁，男性多发[1]。临床主要表现为腰背僵硬或疼痛,脊柱病变呈进行性加重,晚期可发生脊柱强直、畸形和功能障碍,严重影响病人的生活质量，需行脊柱矫形手术治疗[1，2]。由于患者长期的躯干屈曲畸形，行矫形手术后，对其腹部皮肤牵拉严重，常造成腹部皮肤的疼痛和张力性水泡，导致患者痛苦增加[3]。我们针对该问题，通过对本科室行矫形手术的AS患者采取新的护理措施，并与传统护理措施进行随机对照研究，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料。2012年1月～2014年12月行脊柱后路后凸矫形的AS患者90例，均符合1984年纽约会议修订的AS诊断标准，排除晚期AS患者出现下肢不全瘫、合并心脑肾和造血系统严重疾病者，有高热、结核、皮肤破溃、传染性疾病及不配合者。采用随机数字表法，将所有患者随机分为两组：试验组45例，男37例，女8例；平均年龄40.3岁；对照组45例，男40例，女5例，平均年龄38.9岁。1.2手术方法。两组患者均在术前充分准备情况下行腰椎后路经椎弓根截骨矫形术[4]。

2护理方法

2.1术前护理。2.1.1皮肤护理。对照组患者给予常规术前指导，腹部皮肤褶皱较深处每日给予清洁并保持干燥，术前一晚嘱患者肥皂水洗澡。试验组自患者入院起，每日予以腹部皮肤清洁后，凡士林乳膏均匀涂抹，每6小时一次，每次3～5分钟。2.1.2腹部皮肤牵拉锻炼。试验组患者每日行腹部皮肤牵拉锻炼：面对墙壁双手触墙，尽量沿墙壁向上触摸，每日三次，每次15～20分钟；屈伸髋关节于最大活动范围，每10次为一组，每日完成10组。2.1.3心理护理。两组患者术前均给予讲解。强直性脊柱炎后凸畸形病程长，矫形手术难度大、风险高，患者心理压力大，予以病人安慰，讲解术后可能出现的腹部皮肤牵拉疼痛及可能发生张力性水泡，并讲解相应的治疗措施。解除恐惧心理与思想负担，配合治疗达到更好治疗效果。2.2术中护理。麻醉后手术医生分别站在手术床两侧和尾部，扶持病人头背部、腰骶部及双下肢，维持脊柱功能位，将病人完全托起翻转，手术护士迅速调整海绵垫位置，将病人截骨顶点安放于手术床腰桥顶点部位。翻身时病人的双上肢需紧贴身体，防止翻身时肩关节、肘关节扭曲损伤。调整好体位后，重点观察病人头部、颈部受力情况及病人下肢皮肤颜色，防止压迫下肢静脉，影响血液回流。将患者上肢固定于支臂板，保持双肩内收前臂低于头部的自然位置。截骨矫形时要一名医生在头侧提高病人双肩，麻醉师保护头颈部，确保麻醉管路通畅以及颈部不能扭曲。手术医生负责固定病人双侧髂骨及截骨相邻椎体植人物，防止复位过猛、椎体脱位、脊髓损伤。由巡回护士将手术床腰桥缓缓复位，缩短截骨面上下缘的距离，手术医生进行加压、预紧、锁定椎弓根螺栓和纵杆。矫形复位后观察头颈部受力情况，重新调整手术床头板位置。协助医生使用肌电监测仪器对病人肌电进行监测，确定病变节段脊髓神经根未受到损伤。手术后搬动病人须多人同时轴位翻身，防止躯干扭曲致植入物滑脱。将各种穿刺导管、引流管妥善固定[5]。2.3术后护理。2.3.1皮肤护理。对照组患者仍保持腹部皮肤干燥。试验组患者术后仍每日予以腹部皮肤清洁后，凡士林乳膏均匀涂抹，每6小时一次，每次3～5分钟。2.3.2术后体位。对照组术后采用去枕平卧体位，对于颈椎或髋关节强直的患者分别于枕下及膝关节下垫以软枕头，并于骶尾部给予敷料保护。试验组患者返回病房后24h内采用左、右侧卧位交替的护理体位，在患者的双膝关节中间、肩部、髂部均置软垫，并于双侧髂部给予敷料保护。2.3.3张力性水泡的护理。出现张力性水疱，轻者给予3M透明贴膜保护，1-2天随着患肢肿胀的减轻可自行吸收，结痂。如果水泡较大（直径大于2cm），用安尔碘消毒水疱后，取无菌注射器在水泡较低处穿刺抽泡内液体无菌棉签轻释挤斥使泡壁紧贴皮肤上避免皮肤进一步破坏,给予3M透明贴膜保护直到说水泡自行吸收结痂后撕出贴膜。

3评价资料

术前1小时及术后6小时起，每12小时观察并记录张力性水泡的发生情况，并按照出现水泡的最大直径进行分级，记录患者腹部皮肤疼痛视觉模拟评分（VisualAnalogueScore,VAS）。该方法将一条10cm直线进行等分,线左端为0，表示“无痛”,线右端为10，表示“无法忍受的剧痛”。评分标准：0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。每次测定前,让病人在未有画过的直线上再做标记,以避免患者比较前后标记而产生主观性误差。指定2名护士完成问卷调查。

4统计方法

应用SPSS13.0软件建立数据库,两组计量资料采用t检验,张力性水泡的发生情况比较采用秩和检验，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

5结果

5.1一般情况比较。试验组与对照组患者在手术年龄（40.3±9.7vs38.9±10.1,P>0.05）、性别组成（37/8vs40/5,P>0.05）、病程长短（14.2±7.6vs11.0±8.2,P>0.05）、体重（62.4±13.1vs58.9±10.2,P>0.05）及术前后凸角度（73.7±17.8vs76.5±21.1,P>0.05）等方面无明显差异，两组患者存在可比性。5.2腹部疼痛评分比较。术后6小时至30小时，试验组患者腹部疼痛评分明显低于对照组（P<0.05）。术后42小时之后两组的疼痛无明显差异，至术后66小时时疼痛情况基本恢复到术前水平。5.3腹部张力性水泡发生情况比较。试验组患者腹部皮肤发生张力性水泡明显轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

6讨论

张力性水泡形成的原因常见于局部皮肤过度肿胀和受压过久，血液循环障碍。静脉回流受阻，局部静脉淤血，血管的通透性增大致表皮产生小水泡[6]。强直性脊柱炎患者术前长期处于躯干的蜷缩畸形，腹壁皮肤的松弛度远较正常人差，矫形后必然导致腹部皮肤的牵拉，造成皮肤的高紧张性，皮下血液循环障碍，既增加了疼痛，又容易发生张力性水泡[3]。给术后预后和心理带来不必要的麻烦和痛苦。所以减少张力性水泡的发生对于临床护理工作有重要意义。

凡士林是油性物质,在皮肤上涂敷后形成一层保护膜,具有防止水分蒸发、软化皮肤、润肤作用,文献报道[7]凡士林也能减轻对皮肤的摩擦力和剪切力。术前的腹部皮肤牵拉训练在一定程度上也起到松弛皮肤的作用。另外，术后患者的左右侧卧位，使躯干和双髋双膝关节处于微屈曲位，能在一定程度上减少皮肤的紧张性，从而减轻疼痛，降低张力性水泡的发生。此项研究表明,AS后凸畸形患者行矫形术时，通过联合凡士林乳膏的涂抹，腹部皮肤的牵拉训练及术后侧卧位的体位管理降低了患者术后腹部皮肤的疼痛及张力性水泡的发生。

作者:薛传娟 苏晓静 张春争 屈波 单位:中国人民解放军总医院

参考文献

[1]BraunJ,SieperJ.Ankylosingspondylitis.Lancet.2007;369:1379-90.

[2]WangY,ZhangY,MaoK,etal.Transpedicularbivertebraewedgeosteotomyanddiscectomyinlumbarspineforsevereankylosingspondylitis.JSpinalDisordTech2010;23(3):186-91.

[3]宋若先.跳跃式经椎弓根双脊椎截骨术矫治强直性脊柱炎重度后凸畸形的截骨设计及并发症防治研究（博士学位论文）解放军医学院,北京,中国,2006.

[4]SongK,ZhengGQ,ZhangYG,etal.Anewmethodforcalculatingtheexactanglerequiredforspinalosteotomy.Spine.2013;38(10):E616-20.

[5]张有皓,姜雪,赵晶.后凸畸形合并颈项强直截骨术中体位护理技术[J].护理研究,2011,25(2B):428-429.

[6]张海琴,张海梅,李沁.消肿止痛膏预防骨折后张力性水泡形成的临床护理体会.吉林医学,2012,6(33),1325-1325.

[7]程雪霞.凡士林用于预防压疮的探讨[J].安徽医药,2003,1(7),61-61.