血管外科护理电子病历研究

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摘要:目的探讨电子病历质量控制对减少血管外科电子病历不良事件的应用效果。方法选取2017年8月1日-2018年12月31日期间，某院血管外科病历134份，以电子病历质量控制实施时间为节点，分为实施前组(61份)和实施后组(73份)，比较实施前后不良事件发生率和护理缺陷发生率，并比较电子病历质量控制实施前后环节质控结果反馈耗费时间和病案质量评分情况。结果电子病历质控实施前后分别发生缺陷记录28份和7份。电子病历质控实施后护理缺陷记录发生率(9.59%)明显低于实施前(45.90%)，差异有统计学意义(χ2=22.707，P=0.000)。质控实施后，环节质控结果反馈耗费时间明显少于实施前，病案质量评分明显提高，差异有统计学意义(t=34.860、-13.370，P=0.000)。结论对血管外科实施电子病历质量控制有助于减少不良事件，减少护理缺陷，有全面、高效、及时、互动等优点，提高了护理电子病历质量，值得进一步推广。

关键词:电子病历；质量控制；血管外科；护理工作；应用价值

1随着医院信息化不断发展，电子病历系统已逐

渐取代了传统纸质病案，具有书写快捷、格式规范、记录清晰等特点，护理电子病历可减轻护士工作强度，规范护士行为，提高护理文书书写水平[1-2]。护理电子病历是患者入院后护士护理患者的全部活动过程所形成的资料总和，是病案的重要组成部分之一，主要包括文字、图案、符号、表格等资料，护理电子病历的使用减少了护理人员的工作量，大大减少了字迹潦草、涂改、页面不整洁、重抄现象，体温单也不存在图案不齐、刀片划痕修改、连线不整齐等现象，但在运行后发现护理电子病历在给临床工作带来便利的同时，仍然存在一定程度的缺陷和不足，电子病历进行质量控制是提高护理电子病历质量的关键，同时也是护理质量管理的重要环节[3-5]，血管外科患者大多属于高龄患者，且合并基础性疾病较多，且术后对患者创伤较大，增加了护理工作的难度，也对护理电子病历质量提出了更高的要求，本研究探讨电子病历质量控制在血管外科护理工作中的应用价值，现报道如下。

1资料来源与方法

1.1一般资料。选取2017年8月1日-2018年12月31日期间，某院血管外科病案134份，以电子病历质量控制实施时间(2018年3月1日)为节点，分为实施前组(61份)和实施后组(73份)，本科室书写病历护士共30名，年龄21~35岁，平均年龄(28.31±3.05)岁；职称：主管护师3例，护师6例，护士21例；学历：大专14名，本科16名。病案资料情况：实施前组男35例，女26例，年龄42~76岁，平均(69.36±8.27)岁，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；对照组男42例，女31例，年龄41~83岁，平均(66.12±7.39)岁，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年龄、性别、病情手术方法、等一般资料无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。实施前组采用常规流程书写、核对电子病历，每月由护理部进行运行病历抽查，病案室进行终末病案抽查，对电子病历出现错误及时进行纠正。实施后组建立个人-科室-医院三级质量控制体系，具体措施如下：(1)个人控制。对血管外科全体护士进行规范化培训，并建立考核制度，尽可能减少缺陷病案发生，在将电子病历归档时，应再次核对后进行提交，确保病案完整性和有效性。(2)科室内部控制。成立血管外科质控小组，由护士长和经验丰富的3名主管护师组成，每周应至少检查两次，对医嘱处理记录、病历书写情况进行详细检查监督，应密切关注血管外科患者病情，并根据相应动脉血管和静脉血管疾病进行核查，密切关注患者临床指标，科室内部采用一班对一班、夜班对日间的对接方式，且质控小组应重点对病重、病危、病情复杂大手术患者病案进行特殊监控。(3)医院质控组控制。由医院成立专门质控小组，通过信息管理系统对病案进行实施监督并抽查，由于血管外科性质特殊性，手术创伤较大，后遗症较多，故确保每个星期抽查病案份数在五份以上，其中应至少包含两份危重病例，并对检查结果进行评分，发现问题及时对科室进行反馈，并定期开展护理电子病历讲评制度，对优秀和缺陷病案进行对比展开讨论，找出其中的差距，不断提高和改进护理电子病历质量。1.3观察指标。(1)护理记录缺陷，包括记录不及时、记录不一致、缺手工签名、代签、复制粘贴。(2)环节质控结果反馈耗费时间和病案质量评分。1.4统计学处理。使用SPSS21.0进行统计分析。反馈耗费时间和病案质量评分为计量资料，采用t检验。不良事件和护理缺陷发生率为计数资料，采用χ2检验。P＜0.05表示组间有统计学差异。

2结果

2.1缺陷发生率比较。电子病历质控实施前后分别发生护理缺陷28份和7份。电子病历质控实施后护理缺陷发生率(9.59%)明显低于实施前(45.90%)，差异有统计学意义(χ2=22.707，P=0.000)，见表1。2.2环节质控反馈耗费时间及病案质量比较。质控实施后，环节质控结果反馈耗费时间(2.18±0.31)明显少于实施前(4.92±0.58)，病案质量评分(97.06±4.69)明显高于实施前(87.62±3.17)，差异有统计学意义(t=34.860、-13.370，P=0.000)。见表2。

3讨论

3.1血管外科护理病案特点。护理电子病历是医疗信息化时代的要求，也是临床电子病历重要组成部分，是临床实践工作的总结，具有规范、省时等优点，可明显提高护理病案质量，保证护理工作顺利进行[6-7]。目前我国心血管疾病发生率呈上升趋势，我科许多患者均需通过体外循环手术进行治疗，加上患者年龄偏大，病情严重，且对于血管外科患者而言，术前焦虑也是常见情绪，主要是因为对疾病本身担忧所致，其多数手术如射频闭合术等风险较大，许多患者在术后直接转入ICU，极易引起诸多并发症，故在手术压力同时，对临床护理要求也较高，护理病案准确性、真实性、客观性和规范性显得非常重要，通过电子病历质量控制，提高护理病案质量，对医院综合质量长久发展具有积极意义[8-10]。3.2护理电子病历存在问题。电子病历质量控制实施前，主要缺陷和不足有：(1)未建立相应质控•16•制度。对于护理电子病历，没有建立针对性的质控标准和规范，且由于医护人员配合不够密切或重视程度不够，对电子病历书写认识程度不高，上下级质量监督不到位[11]。(2)存在漏项、空项、填写不规范等错误，也出现病程记录不合格，护理工作人员未在规定时间内完成病案书写，使病案丧失了临床、教学、科研的价值[4]。护理缺陷主要来自于以下几个方面：(1)护理记录单。其中有护士在病案输入过程中产生的错别字，记录不及时，可能是由于科室电脑数量较少，有时会导致输入时间冲突而导致的记录不及时。还可能存在内容重复现象，此现象是由于电脑便利功能，复制粘贴过程中可能造成内容重复，与医师病案记录内容不一致[12]。由于血管外科手术风险大，术后并发症较多，故应对患者并发症进行详细记录校对，保障病案完整性[13]。(2)体温单。主要是漏填情况，如尿量记录，药物过敏等情况。还可能出现患者出入院、转科时间填写失误或不规范现象，导致数值与实际情况不符无法对应[14]。(3)医嘱单。主要缺陷来自于漏项、内容未确认等现象，可能由于手术紧急或时间仓促，存在缺护士签名或输入内容后未确认等情况[15]。(4)存在责权不明现象。由于电子病历系统上线之初，所有护士的初始密码都是相同的，账户可能会被他人冒用，间接造成电子签名者与书写者不一致，或因事离开电脑未及时推出电子病历系统，导致他人有机会进行违规操作，从而导致权责不明现象出现，应告知护理工作人员在领到自己的系统工号后，将初始密码修改[16-17]。要求护理人员对自己的帐号妥善保管，并且按照等级制度对护理人员进行授权，只有有上一级权限的人，才可以修改电子病历记录[18]。对于血管外科患者，治疗后往往需要长期卧床静养，患者病情容易实时变化，且受到手术情况、年龄等诸多因素的影响，护理工作人员应及时将患者信息记录，且应每周总结护理缺陷发生原因，在今后工作中加以避免[19]。3.3级质控的应用。随着医院信息化不断发展，各科室均开展信息系统，从而可能导致患者信息不一致，医院多项电子系统导致患者信息不一致，例如HIS系统和电子病历系统为两套独立系统，之间存在对接问题，故科室应该与信息管理科室做好信息对接，配合医院实现各个系统之间的无缝对接[20]。此外，医院信息中心应将科室人员设置等级权限，应只有上一级权限才有查阅和修改操作。电子病历质量控制实施后，其优势主要体现在：(1)环节质控结果反馈耗费时间(2.18±0.31)明显少于实施前(4.92±0.58)，节省病历书写时间。血管外科的治疗手段主要有物理治疗、药物治疗、手术治疗和介入治疗等多种治疗方式，且有的患者往往采用多种治疗结合方式，对电子病历录入和校对工作提出了更高的要求，由于护理电子病历采用模板录入方式，可通过事先统一制作的护理病案模板，规定书写内容、项目、观察重点等，且对于患者出入液量可实现系统自动设计，有效解决了手工统计耗时、少算、复算等情况。如录入过程中出现非正常值范围，系统会自动提醒，有效防止了数据错误。且检索方面，只需要输入患者病案号，系统会自动调出其以往住院病案，节省了去病案室查资料的时间[21]。(2)减少护士工作时间。有研究表明，随着社会老龄化加剧，血管外科疾病呈不断上升趋势，患者逐渐增多，在当前患者人数激增和护士人力不足情况下，电子病历质量控制实施可减少护士工作时间，使护士有更多时间对患者进行健康教育，使患者更能感受到护理人员的人文关怀，拉近了护患关系，使患者接受更好的健康教育和护理服务[22]。(3)病案质量评分(97.06±4.69)明显高于实施前(87.62±3.17)，提高护理文书书写质量。护士在书写病历时可以方便快捷对病案内容进行修改和完善，通过质控实施可使记录更规范，电子病历质控实施后护理缺陷发生率(9.59%)明显低于实施前(45.90%)，使患者在入院和出院时方便对病案查看和监督，发现问题可及时反馈，使临床及时纠正，大大提高护理病历书写质量。通过电子病历质量控制实施，可找到当前护理工作中存在的问题和引发问题的原因，并通过规范化护士对病案的管理行为，全面提升护士的专业知识水平、法律意识和整体素质，通过护理病案中的客观记录，提高护士风险意识和保护自我意识。开展相关规范化培训，提高护士法律意识和业务水平，树立护士风险意识和自我保护意识，对护理病案加强实时质控，可提高护士工作效率，促进病案质量提升。血管外科为医疗纠纷高发科室，可能是由于其手术具有一定风险性，这就对护理电子病历的完整性、准确性和规范性提出了更高的要求，故应加强医护沟通，使护士意识到一旦发生纠纷，医护记录不一致现象则会使医院处于非常不利的地位，应由环节控制代替终末控制，建立个人、科室、医院三级质量控制体系，确保护理电子病历准确性、真实性、完整性和规范性。此外，通过对电子病历实施质控管理，可全面提升科室病案质控管理工作效率，使病案质量得到提高，增强了医护之间的沟通，使护士明白正确记录病案资料的重要性，通过检查和处理工作，护士还应对电子病历质量控制中存在的问题和缺陷进行总结归纳，进而不断提高和改进护理电子病历质量，为患者提供更加优质的护理服务。

作者:范丽颖 王磊 潘易飞 高春城 单位:1.哈尔滨医科大学附属第一医院血管外科 2.中国人民解放军联勤保障部队第九六二医院心内科