外科新护士规范化培训研究

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摘要：［目的］探讨改良式护理迷你临床评估量表（Mini‐CEX）在外科新护士规范化培训中的应用效果。［方法］选取我院2016年8月―2018年8月工作1~3年的参加外科规范化培训的50名新护士采用Mini‐CEX开展培训与考核，培训3次后比较护士的考核成绩。［结果］工作第1年、第2年和第3年护士规范化培训3次考核成绩比较差异均有统计学意义。［结论］采用Mini‐CEX对新护士进行规范化培训与考核，可增强培训效果。

关键词：外科新护士；改良式护理迷你临床评估量表；规范化培训；满意度；综合能力

2016年至今，我院外科病区新增457床位，共有外科护士520名，参加规范化培训的工作3年内新护士175名，占总数33.6%。大批的新护士加入我院外科护理团队，带来了新生力量，但同时影响着我院外科护理的质量与安全。随着医院规模不断扩大，大批的新护士涌入护理团队，以及医学的发展和新技术的引进，外科病人凸显出手术难度大、风险高、病情变化迅速、住院时间短等特点，而新护士存在临床护理经验不足、护患沟通能力缺乏、护理安全意识不强、临床综合胜任能力不足等问题，加之现有的护士规范化培训缺乏双向的互动与反馈，培训及评价模式不能满足不断提高的临床专科需求等[1]，因此护理管理者更加关注新型、有效培训及评价模式的探索及研究，以保证外科护理队伍的可持续性发展[2]。临床教学是护理教育的重要组成部分，是课堂之外的延伸教学。《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》指出：加强师资队伍建设，逐步加强护教协同，强化临床实践教学[3]。因此，探索新颖、有效、可评价的培训模式是确保外科师资力量以及新护士发展这两支护理队伍可持续性发展的重要保障。目前，美国内科医学会(AmericanBoardofInter‐nalMedicine,ABIM)制定的迷你临床演练评估量表(Mini‐ClinicalEvaluationExercise,Mini‐CEX)是一套用于评估年轻医师临床知识及技能，兼具评量与反馈的工具[4]。Horwitz等[5]将Mini‐CEX加以调整重新设置，并重新命名为handoff‐CEX，用于护理人员的临床能力的培养及评价；还有学者将中医临床应诊中望闻问切、辩证思路及药理方法引入Mini‐CEX，重新制订了富有中医特色的Mini‐CEX[6]；依静等[7]运用德尔菲法编制了护理Mini‐CEX，取得了很好的信效度。因此，将Mini‐CEX用于我院外科新护士的规范化培训及评价中，势必需要根据外科临床工作的内容及核心胜任力，对量表的评估内容加以适当地调整，制订适合我院外科新护士规范化培训的护理Mini‐CEX。本研究结合外科专科护理的特点设计改良式护理Mini‐CEX，探索应用于外科规范化培训护士规范化培训的可行性，从而提升护士的临床综合胜任能力，提高病人的护理质量、护理安全和病人护理服务的满意度。

1制订改良式护理Mini‐CEX

1.1运用德尔菲法编制改良式护理。Mini‐CEX在我院选取高级职称护士10名，成立专家小组，以美国医学教育家Miller提出的培养和评估临床能力标准化的金字塔原理为理论依据[8]，以我院制定的外科规范化培训内容及外科临床护理岗位胜任力为指导思想，参照依静等[7]运用德尔菲法编制了护理Mini‐CEX及2010年修订中国版Mini‐CEX.cn，结合外科临床工作的实际情况设计并编制第1轮专家咨询问卷，通过函询各位专家并针对意见进行汇总、整理分析，对各条目进行筛选及修订，形成第2轮专家咨询问卷再次发放给专家，两次问卷调查间隔时间为1周。根据各专家对维度及条目的重要性评分，讨论分析及数据统计，对各维度及条目进行修改、删除和增加。对于3年内规范化培训的外科护士，要求以实际临床护理工作为中心，力求贴近临床，贴近岗位，注重其可持续发展的实战能力培养，因此本研究在原维度的基础上增加维度“临床操作”以及12项操作条目；将“医疗面谈”改为“护患沟通”；将“医疗诊断”改为“护理诊断”；将“沟通技巧”改为“健康教育”，并增加相应的适合外科临床特点的子条目，细化整个量表评分标准，均得到专家的肯定与支持。该量表的Cronbach'sα系数为0.695，总分与各条目之间的相关系数为0.545~0.706，说明该量表具有一定的信效度。为了解量表条目及评估参考项目是否表述明确，在正式调查前，选取普外科、泌尿外科工作第3年新护士各5名作为考核对象，工作15年以上中级职称带教老师各5名作为考核老师进行预实验，收集教师及考核护士对条目的意见，对不易理解的条目再次修订，形成预试量表。1.2改良式护理。Mini‐CEX具体内容及评分细则量表制定了包括护患沟通、体格检查、人文关怀、护理诊断、临床操作、健康教育、组织效果、整体评价8个维度、49项条目的考核标准。①护患沟通：向病人说明采集病史的目的；鼓励病人自己陈述病史；在适当时候提问并引导病人以获得所需正确、充分的资料；条理清晰，遵循问诊顺序；重点突出，完整采集病史；必要时进行简要记录；采用病人易懂的词语，避免医学术语；耐心倾听病人的陈述；对病人的情绪和肢体语言能做出适当回应。②体格检查：向病人说明体格检查的目的和部位；在体检前后洗手，准备所需的体检器械；体格检查系统全面，不遗漏重要项目；根据病情按照合理顺序进行体检，避免反复改变病人的体位；手法轻柔，尽量不造成病人不适或痛苦。③人文关怀：正确称呼病人并自我介绍（佩戴胸卡），仪表端庄、态度谦和、语言清晰、尊重病人、具有同情心，获得病人的信任，注意病人的舒适感，保护病人的隐私权，耐心向病人及家属解释病情和处置的原因。④护理诊断：对病史、体格检查和理化检查资料的阳性结果予以评估；做出正确的护理诊断；应用评判性思维制订正确的护理方案。⑤临床操作：静脉输液、铺麻醉床、皮内注射、简易呼吸器的使用、不保留灌肠、吸氧、心电监护、输液泵、微量泵、胃肠减压、造口护理、更换引流袋。⑥健康教育：向病人解释清楚所做体格检查和处置的理由；向病人解释清楚检查结果的临床意义；根据病情对病人及家属做健康教育。⑦组织效果：根据病情制订护理流程；在规定时间内开始护理处置；在规定时间内完成护理方案。⑧整体评价：准确判断病情轻重的能力；面对紧急情况的处理能力；评判性思维能力；在规定时间内完成考核整体效率。该量表采用Likert9级评分的方法，对8个考核维度分别给予1~9分的评分，1~3分为不符合要求，4~6分为达到要求，7~9分为优秀。回馈包括值得嘉许、可再精进、共识行动3个内容[9]。1.3实施方法。1.3.1师资培训。有研究发现，在细化量表评分标准的基础上，进行师资培训、多次护理。Mini‐CEX评估能降低考核教师的主观判断的误差性，提高信效度，可以更加客观地反映新护士的临床综合胜任能力[10]。参照国内外护理Mini‐CEX教师培训方法及培训经验制定培训方案：①选取外科临床护理骨干教师55名（专科工作经验10年以上，专科及以上学历，取得鼓楼医院带教资格培训证书），由参加护理Mini‐CEX工作坊培训班并获得护理Mini‐CEX师资培训证书的护理专家对55名护理骨干教师进行分组培训，每组11人，共5组，课程设定3节课，每节课2h；②讲解护理Mini‐CEX背景资料、主要内容、发展现状以及改良式护理Mini‐CEX应用于新护士的规范化培训具体实施方法及评分细则；③观看2段迷你临床演练评估视频，该视频是由护理专家参考台湾护理Mini‐CEX工作坊视频内容进行剧本编制，再由另2位外科主任护师独立进行修订，直至意见统一，然后进行录制；内容为普外科2种常见疾病的临床护理，视频中每个维度预先设计考核中不足的表现；④教师观看完视频后分组进行讨论，指出视频中各项不足之处，然后进行评分，相互交流心得；⑤护理专家对各小组意见进行讲解与评价；⑥全体教师观看第2个视频并进行独自评分，如教师对各条目评分与标准答案相符率达到85%，则允许其应用该量表对新护士进行考核。1.3.2护士培训。对于参加考核的3年内新护士提前1周进行培训，进行改良式护理Mini‐CEX培训考核模式的介绍，包括考核内容、考核方法、评分方法和具体实施流程，发放改良式护理Mini‐CEX供参考等，使新护士理解改良式护理Mini‐CEX，便于本研究顺利实施。1.3.3实施流程。1.3.3.1考核对象及方法。从外科临床各科中随机选50名工作3年内规范化培训护士（专科及以上学历，征得同意后纳入本研究），女47名，男3名；年龄21~26（24.7±1.3）岁；工作第1年规范化培训护士20名，第2年规范化培训护士15名，第3年规范化培训护士15名。建立外科临床护理Mini‐CEX手册，护士每人1本，包括改良式护理Mini‐CEX8个维度、49个条目，每个条目细化若干考点。从55名教师中挑选出50名与之相匹配，采用一对一师徒式，自由安排时间，挑选非急诊病人并征得病人同意后，由教师依据8个维度、49项条目的评分细则直接观察规范化培训护士与病人例行的服务行为。再由教师通过结构式表格项目进行评价与回馈，记录在护理Mini‐CEX手册中。每次评价直接观察5~15min，回馈5~15min，历时20~30min，共评量3次，每次间隔4周，完成3次评量后，考核护士填写改良式护理Mini‐CEX考核模式满意度评价表。1.3.3.2具体流程。①考核护士主动与教师约定时间，在住院病房指定1例非急诊病人，选取具有该专科特色的疾病进行测评。由规范化培训护士在护理Mini‐CEX手册中填写自己及教师的基本情况、测评地点及时间、病人简单的病情后交给教师；②教师及规范化培训护士向病人解释本次评量的目的及大致流程，取得配合；③教师在旁观察考核护士自行按照护理Mini‐CEX的要求执行一系列临床护理工作（15~20min），过程中除非即将发生危险，不应中断或干扰，过程中教师可记录重点问题以免遗忘；④护士考核完成后，教师亲自检查，避免遗漏或疏失，并向病人致谢，与考核护士一起离开病人；⑤书写有关的简要文书，交给教师；⑥找寻一处安静、舒适、私密的场所，依据量表的8个维度对考核护士在此护理工作中表现逐个进行评价，突出的方面表示嘉许，对需要提高之处提出改进建议，认真填写评量表中的评语；⑦考核护士根据教师反馈意见列出改进计划，带入下一次评量考核中；⑧教师和考核护士分别填写本次评估考核的满意度，病人填写护理服务满意度；⑨护理Mini‐CEX考核中教师是扮演平等提供指导和鼓励的角色，而非评判者或教育者，因此在反馈中教师应站在新护士的同侧，而非对侧。1.4统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学处理，各组内分次考核成绩比较采用方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1各年资护士3次考核成绩比较（见表1）2.2改良式护理Mini‐CEX考核模式满意度评价（见表2）

3讨论

3.1评价模式反映规范化培训效果，反馈模式提升规范化培训成效。对于外科规范化培训护士，临床综合胜任力的测评是评价规范化培训是否合格的重要手段，改良式护理Mini‐CEX作为一种基于临床工作能力诊断性的评量工具，兼具评量和反馈功能[11]，其有较强的科学性，适用于外科多种环境，特别适用于资深带教老师直观察新护士表现，且不影响临床实际工作。具体分析本研究结果显示，工作第1年、第2年和第3年护士规范化培训3次考核之间差异有统计学意义，说明第1年护士第1次使用该量表考核反馈再学习后，在第2次考核中就得到了较好的成绩，从而体现该量表在外科规范化培训护士的评量中具有可行性。工作第1年、第2年和第3年护士规范化培训护士第3次考核成绩差异无统计学意义，说明工作严格按流程，操作较统一，规范化培训2年后已养成良好的工作习惯，持续的规范化培训效果明显。不同年资护士在第1次、第2次考核成绩比较差异无统计学意义，可能是受工作年资、个人成长等的影响。3.2注重外科临床综合胜任力培养，适应现代责任制整体护理工作模式。临床能力金字塔模型的第1层是专业理论知识，第2层是应用能力，第3层是操作技能，第4层是在工作场合中处理实际问题的能力，Miller明确强调了第4层的重要性[12]。责任制整体护理要求责任护士为所负责的病人提供基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理服务[13]。这就给规范化培训护士的临床综合胜任力提出了更高的要求，本研究中96%的规范化培训护士认为改良式护理Mini‐CEX可提高外科临床护理综合能力，能够考验不同情景下的实际临床处理能力，深入理解并完善护理工作。培养出的较强职业道德素养及沟通能力也是外科临床综合能力不可缺少的一个指标[14]，88%的规范化培训护士认为改良式护理Mini‐CEX有利于提升人文关怀素养和沟通能力，体现现代临床护理人员职业素养的重要性，即使新护士在进行护理操作下，也能懂得尊重病人、关爱病人,从而提升护理服务质量[15]。3.3教与学相互促进，提升临床师资水平改良式护理。是一个兼具评价及反馈的评量工具，具有全过程形成性评价的特点。本研究中86%的规范化培训护士认为改良式护理Mini‐CEX能体现以考促学、以考促，教师通过使用护理Mini‐CEX对考核护士考核全过程的评量及实时反馈，能够发现自己临床教学或工作中薄弱的环节，做到自我监督，自我反省，吸取考核护士工作中的亮点，调整教学方案，相互促进，从而指导进一步的临床带教工作，提升临床教学质量[16]。3.4本研究存在的局限性。应用的病人是未经过培训的真实病人，护士完成操作的质量可因病人而异，考核教师的主观性也会影响评量的准确度，但可以增加测评的次数、持续组织师资力量的培训，逐一细化评量标准等措施，可逐渐缩小差异。本研究未对8个维度逐个进行分析，考虑到样本含量不大、有偏差，未来可加大样本含量，采用更高质量的研究方法进一步对改良式Mini‐CEX在外科规范化培训评价中的应用效果进行研究。

作者:李如月 傅巧美 黄媛媛 张成芝 王丽 陈莉 单位:南京大学医学院附属鼓楼医院