危机资源管理在手术室管理的应用

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摘要：通过综述国内外危机资源管理在应急培训及评价体系中的应用，以期应用危机资源管理完善和健全护理人员的应急培训及评价体系，以进一步提升手术室护理人员的综合应急能力。

关键词：危机资源管理；手术室；应急培训；评价体系；护理管理

20世纪60年代，罗伯特·布莱克等［1］提出了危机管理（crisismanagement）这一概念，随即危机资源管理（crisisresourcemanagement，CRM）的概念也相继提出，主要源自航空产业中通过运用标准化高仿真飞行模拟情景进行非技术性技能培训，如领导能力、资源利用、情景意识等，其显著提高了飞行的安全性［2］。医疗保健中的危机资源管理是关注个人和团队行为的常规和危机情况，侧重于动态决策技能、人际关系技巧和团队管理［3－4］。2003年，薛澜等［5］基于学科建设视角发表了《SARS事件与中国危机管理体系建设》，提出了我国危机管理体系的基本框架。医学专业领域因其涵盖众多学科及专业人员的高风险性与航空行业相似，医学专业领域中，如急救医学、重症监护、手术室、麻醉医学等学科部门均涉及应用危机资源管理评估团队协作、情景应急演练、临床决策等方向。手术室护士在临床抢救工作中起着非常重要的作用，而护士的应急能力是临床护士，特别是低年资护士普遍薄弱的环节［6］。国内对手术室护理人员应急能力的培训与评价虽已有了多种尝试，但尚未形成体系，并且，临床工作中需要应用危机管理的医疗危机较为少见，并不适合医务工作者强化应急技能［7］。因此，本研究通过分析国内外文献资料，以期应用危机资源管理完善和健全护理人员的应急培训及评价体系，以进一步提升手术室护理人员的综合应急能力。

1国外危机资源培训体系

查阅国外危机资源管理的相关文献，目前尚未涉及护理人员的应急培训管理，但其危机管理的研究经历了20世纪60年代前的早期实践阶段、20世纪80年代的初步探索阶段、2003年的活跃繁荣阶段，最后到目前体系构建阶段的漫长过程，积累了丰硕的学术成果。热点主要集中在危机管理的机制和体系建设、危机管理模式等研究［8］，对护理人员危机资源管理在护理人员应急培训体系的建设中有重要的参考意义。1．1麻醉医师危机资源管理在加拿大，针对麻醉住院医师的模拟培训正迅速成为教育培训的主体。麻醉医学培训通常被实施一揽子直接教学，即有针对性的监督及安全，有效的提供麻醉所必需的知识、技能和态度，包括使用课堂模拟、虚拟现实（VR）、视频游戏技术等提供有效的、以学习者为中心的教育方法，学习者可以根据自己的风格和方式更接近培训内容［9－10］。因此，使用虚拟现实和基于游戏的技术为创建危机管理教学场景提供了一种独特的培训方案，学员可通过触摸按钮，在虚拟、非评判性的环境中进行排练和测试，为学员提供通过虚拟场景，以交互式、引人入胜且经济、高效的方式在闲暇时间即可获得练习危机资源管理技能的机会，减少了教授危机资源管理技能所需要的资源，且可避免因跨地域和社会经济障碍等原因阻碍实施［7］。针对麻醉医师的危机资源管理，其重点在管理危机情景中所涉及的16个目标，这16个目标涵盖了专家共识和医疗指南，并贯穿于麻醉医师危机情景中培训的每个必要步骤。这些目标包括评估要素，如检要监测器、检查血液抽吸容器等，对指示外科医生开始心肺复苏等情况可采取有效的措施积极应对［11］。1．2外科医师的危机资源管理蒙特利尔大学学习中心（Centred′ApprentissagedesAttitudesetHabiletésCliniques，CAAHC）对外科教学采取仿真模拟危机管理教学，在模拟的基础上，对住院医师进行危机管理教学的培训、评价及满意度初步评估［12］。该模块由2部分组成：一是教学部分，包括向所有参与培训者提供1h关于危机资源管理的演讲，这部分是所有学习者在本次培训需要强制完成的先决条件。二是仿真模拟场景部分，在实验室模拟中心及保真模特上进行，在自愿的基础上，建立3名或4名具有相同训练水平的外科住院医师小组，组员以书面形式同意参加，并签署双边保密条款，蒙特利尔大学学习中心承诺不披露参与者的表现，而医师们同意不披露模拟场景的内容。每次模拟都是从模拟环境和介绍课程的教育目标开始，期间会使用3个15～25min的场景用于危机资源管理目标实践和教学。主要场景如下：①接管1例甲状腺术后出血造成呼吸窘迫的病人；②接管1例因消化道术后感染性休克的病人；③接管1例开放性骨折且伤口广泛出血的病人。在场景设置过程中，所有医师扮演相同的角色。每个场景模拟结束后，在2名模拟教学专家的指导下，根据参与者预先设定的教学目标进行点评及考核。有研究指出，该仿真模拟的教学具有较高的有效性及接受度，可通过与麻醉医师的跨专业沟通及在手术中实际的考核表现来评估模拟教学的质量，最后评估医师从学习到临床实践的转变及对保障病人安全的影响［13－16］。

2国内危机资源培训体系

2．1外科医师的危机资源管理

危机资源管理模拟教学是在技能中心开展模拟教学课程中的环境模拟、模拟真实病房及手术室的临床环境，根据模拟教学课程的需要，将学员按照角色人物进行初步分类，分为一线医师、二线医师等，培训项目的实施按照环境和基本病情的介绍、场景模拟训练及人物报告进行［17］。

2．2多学科参与的危机资源管理

建立以麻醉医生为主的，涉及手术医师及手术室护士等多学科参与的手术室危急、罕见事件的应急处理体系，该应急处理体系的具体内容包括急救组织、培训组织、演练组织、评估组织及考核组织。培训过程主要为：先对麻醉科全员进行培训，通过模拟、团队训练使其对手术室危机资源有深入的了解与接触，再有效培训领导，提高团队绩效和效果，提炼管理措施与方法，最后依托认知工具，组织在平时工作环境中开展跨学科小组或团队联系，鼓励在事件发生时和（或）事件发生后适当使用评价工具，并完善应急体系建设。主要涉及的观察指标包括病人并发症发生率和抢救成功率，手术室危机相关的并发症即由手术室危机事件诱发的不良事件，包括休克、心脏骤停、呼吸衰竭，抢救则指发生手术室危机事件经抢救后存活的病人［18］。

3发展与展望

结合国内外危机资源管理的应用现状，模拟场景对培训的真实感及提高学员反应力、团队协作能力、自信心和整体能力都有积极作用，但国内对模拟教学内容的综合价值、真实性和实用性等认可度较低［17］。结合国外的危机资源管理模式，可在课程设置、病例剧本编排和模拟真实性设计等方面进行研究。在传统的填鸭式教学及理论知识传授的基础上，国内也在利用视频课件、情景教学、预案演练等新形式上有所探索，结合加拿大麻醉医师危机资源管理对我国护理应急培训也有一定的指导意义，虚拟现实技术在国内的发展也日趋成熟，可以考虑应用虚拟现实和基于游戏技术来创建手术室危机管理教学场景的模拟，以提供更加独特、有效的培训方案。且危机资源管理的对象更多是针对麻醉医生及外科医生，尚未专门涉及护理人员，手术室是处理病人急危重症的重要场所，手术室护理担任着重要的抢救及配合角色，探索手术室护理人员的危机资源管理及培训体系将是下一步研究重点。

参考文献：

［1］罗伯特·布莱克，简·穆顿．新管理方格［M］．北京：中国社会科学院出版社，1984：1．

［2］王锦云，张华芳，朱海虹，等．基于危机资源管理的护士综合应急能力巡查实践应用［J］．中华危重症医学杂志（电子版），2019，12（2）：139－141．

［3］GABADM．Crisisresourcemanagementandteamworktraininginanaesthesia［J］．BritishJournalofAnaesthesia，2010，105（1）：3－6．

［4］HELMREICHRL，FOUSHEEHC．Whycrewresourcemanagement？Empiricalandtheoreticalbasesofhumanfactorstraininginaviation［M］．SanDiego：AcademicPress；1993：3－46．

［5］薛澜，张强．SARS事件与中国危机管理体系建设［J］．清华大学学报（哲学社会科学版），2003，18（4）：1－6；18．

［6］何小欢，杨希．低年资护士应急能力培训研究进展［J］．卫生职业教育     ，2     018，     36（     1）     ：1     47－149．    

作者：柳露 单位：四川省肿瘤医院