经皮穿刺气管切开术监护认识

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经皮穿刺气管切开术（percutaneousdilationaltracheosto-my，PDT）是一种快捷的微创急救手术，具有手术时间短、损伤小的特点，自从1985年Ciaglia等改良了经皮扩张气管切开术后[1]，目前在国内外已广泛应用。本院重症监护室2009年5月~2011年12月已应用此技术为17例危重患者建立人工气道，取得满意的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组17例中，男11例，女6例；年龄36～84岁，平均62.3岁；其中，脑出血5例，肺部感染5例，脑梗死3例，冠心病2例，急性肾衰竭1例，胰腺炎1例；昏迷12例，意识清醒5例；原有气管插管15例，未行气管插管2例。

1.2经皮穿刺气管切开术的护理

1.2.1术前护理

（1）对意识清醒的患者解释手术的重要性，告知术中配合和注意事项，消除患者的恐惧心理并鼓励患者配合要求。（2）提高患者体内的氧储备，在术前予15min的100%纯氧吸入。（3）作好气道管理，充分吸净口腔及气道的分泌物。（4）准备物品：经皮扩张气管切开套件、气管切开包、无菌手套、消毒用品、消毒液体、石蜡油、吸痰用物、镇静及麻醉药物、气管插管箱、抢救箱。

1.2.2术中护理

（1）摆好患者体位，取仰卧位，垫高肩部，使头后仰，使气管位于正中并充分暴露颈部。（2）密切观察生命体征，如有心率、血压、血氧的变化及心律失常等情况，立即报告医生。（3）保证呼吸道通畅，随时吸气道分泌物。（4）医生置入气管导管后立即充足气囊及固定导管。

1.2.3术后护理

1.2.3.1气管切开伤口的护理术后特别是术后24h内需密切观察气管切开伤口处有否明显渗血，渗血量，注意是否有皮下气肿、气胸、血胸及气管食管瘘等并发症的发生。如有渗血较多的情况，立即局部压迫止血并通知医生。密切观察患者意识、血压、心率的变化，及早发现失血性休克的发生。本组术后有2例出现较多渗血，予凡士林填压及局部使用立止血、1∶10的肾上腺素滴注处理后，伤口渗血可明显减少。渗血的患者，第2天更换敷料时暂时不更换凡士林纱布，等出血止住后再更换。气管切开处严格按照无菌原则每天更换1次敷料，每次用0.5%碘伏消毒周围皮肤，有污染随时更换。如有伤口感染时，应立即通知医生，可以局部使用抗生素。由于经皮穿刺气管切开术伤口小，故本组病例无一例伤口感染。

1.2.3.2气管套管的护理每日注意气管套管的气囊压力，尽可能控制在2.45kPa以下[2]；定期检查气管套管是否固定，了解系带的松紧（容纳一指为宜）；需预防导管脱出，固定系带时应打死结。

1.2.3.3胸部物理护理胸部物理护理能有效防止肺部并发症，是改善患者肺功能的物理治疗技术。使用呼吸机的吸气末屏气（Pause）或叹息呼吸模式（Sigh），指导清醒的患者作深呼吸和有效咳嗽，并且每2小时更换体位，配合胸部叩击和胸壁震颤，这样有利于呼吸道分泌物的排出，有助于防止肺不张、肺炎的发生。

1.2.3.4湿化气道管理因为气管切开的患者失去了鼻腔湿化的功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。所以做好气道湿化是气管切开的重要措施。湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出，良好的气道湿化可以降低痰液黏稠度，有利于痰液排出，减少痰痂的形成[3]。不使用呼吸机的患者，可采用气管内持续滴药湿化法，利用输液泵持续将0.5%氯化钠湿化液通过头皮针管缓慢滴入气管内，开始速度为4～6mL/h，并根据痰液的量及性质调整速度，但一般不应超过10mL/h。另外，需常规4～6h雾化，雾化液中可根据需要加入抗生素、激素及受体激动剂等药物。如使用呼吸机的患者，需及时添加呼吸机湿化罐内蒸馏水，保证其温度达32～36℃，相对湿度达95%～100%。

1.2.3.5吸痰护理吸痰前先拍背，咳嗽、咳痰无力者协助体位排痰；取仰卧或侧卧位，选用多孔可控式透明硅胶吸痰管，先湿润气管导管，然后将吸痰管轻轻插入深8～12cm或不能插入为止，随后打开负压，成人负压在80～120mmHg为宜，压力过高易损伤气管内壁，严重引起肺不张，负压过低吸痰不净，造成反复吸，易损伤气道。边旋转边退出，有分泌物处稍作停留，切忌在同一个部位长时间反复提插或抽吸，以免损伤呼吸道黏膜，每0.15～1小时吸痰1次。操作时执行无菌操作，以免发生交叉感染。吸痰时应注意观察心电监护及血氧的监测，出现心率失常或血氧饱和度低于90%应立即停止操作。对于使用呼吸机者，吸痰操作由2人同时进行，且在对呼吸机回路连接处消毒后再脱开吸痰。

2结果

17例微创经皮扩张气管切开患者手术顺利，从手术开始切皮到安置好气管套管时间为约10min，出血量5～15mL，术后2例出现渗血较多，予相应处理后，伤口渗血明显减少。

3讨论

经皮穿刺气管切开术具有手术操作简便、创伤小、脱管后不易窒息、易于重新插管、手术禁忌证少、并发症极少等优点[3-4]。虽然经皮穿刺气管切开术存在费用高及儿童、手术部位感染和恶性病变、颈部解剖标志不明确不能作此手术的缺点[5-7]，但本组17例患者未出现大出血、感染、气管狭窄等并发症，且对患者外观影响较小，可以说经皮穿刺气管切开术的开展是21世纪ICU的一个重要进展。全程的护理干预十分重要，护理人员应在术前作好准备，充分与患者及家属沟通；术中与医生紧密配合，密切观察生命体征；术后作好相关护理，防止和减少并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高治疗效果，使经皮穿刺气管切开术在危重症患者的治疗中发挥最大的作用。