扩张器植入术解析预防及监护

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皮肤软组织扩张器植入术是整形外科一项基本的组织修复技术，对推动整形外科的发展发挥了十分重要的作用。但是由于其治疗时间长，操作次数多，过程复杂，因此并发症发生率较高，以往文献报道其发生率为6%~69%［1~4］。现将我科对扩张器植入术后并发症的护理体会报道如下：

1材料与方法

1.1临床资料

2009年8月至2010年12月在中国医科大学附属第一医院整形外科接受皮肤软组织扩张器植入术治疗瘢痕、色素痣、血管瘤、神经纤维瘤等疾病的患者117例，其中男55例，女62例，年龄9~58岁。

1.2治疗方法

植入扩张器212只，注射阀门外置式5只，余均采用内置式。通过皮肤软组织扩张术将扩张器植入正常皮肤软组织下，定期向扩张器内注入生理盐水（疼痛敏感者加利多卡因，但未采用抗生素溶液注入扩张）机械扩张，根据皮瓣颜色及血运变化，多数采用常速扩张、亚速扩张法，4~8周完成扩张。新增的组织主要由细胞增殖、细胞间隙增宽、周围组织迁移而来。

2结果

共植入扩张器212只，发生并发症48只（22.64%），其中扩张器外露21只（9.91%），感染11只（5.19%），血肿6只（2.83%），严重疼痛4只（1.89%），扩张器渗漏4只（1.89%），皮肤摩擦伤4只（1.89%）。

3讨论

3.1血肿

血肿是皮肤软组织扩张术最早出现的并发症。本组6例（6只扩张器）血肿均在术后48h内发生，其中面颈部4例，大腿1例，胸部1例。其发生机制与术中止血不确切、术后患者活动刺激凝血痂脱落等有关，所以术后3d应局部制动，适当加压包扎，面颈部术后要进流食，避免咀嚼活动刺激。血肿的临床表现包括切口敷料血液渗出较多、引流过多或过少、局部皮肤肿胀异常、有难以承受的胀痛、皮肤表面青紫且严重时会出现水泡，因此应密切观察护理，早期发现积极治疗。面颈部手术注意呼吸情况，警惕血肿压迫呼吸道引发窒息等。严密观察引流管的情况，保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、打折、脱落等，详细记录引流的量、颜色、性状变化，出现异常及时通知医生并处理。本组患者出现血肿时及时发现、及时处理，后期恢复均良好。

3.2感染

感染在扩张器植入时发生的概率较低，而多发生在注水期。本组感染11例（11只扩张器）均是注水期间感染，考虑与注水时无菌操作不严格、皮肤附属器逆行感染等有关。但本组病例未采用在注水液中加入抗生素预防感染的方法。感染的临床表现包括早期局部有红、肿、热、痛，要注意体温变化等全身症状。本组6例轻度早期感染的患者经静脉使用抗生素、创腔碘伏冲洗后缓解；3例严重感染停止注水，自原切口将扩张器取出，用碘伏及生理盐水反复冲洗囊腔，重新植入新的扩张器，术后应用抗生素控制，愈后均良好。

3.3扩张器外露

扩张器外露在各种并发症中发生率最高，原因主要包括切口愈合不良、手术剥离损伤皮瓣引起皮肤坏死、扩展器未展平而成角、感染后外露、单次注水过多或包扎过紧导致张力过大致皮瓣坏死后外露。因此防止扩张器外露要注意切口的选择和保护；注射扩张不可过频且一次量不可过多；密切观察软组织血运情况，如皮肤苍白充血反应消失，应立即回抽部分液体直到血液循环恢复；如有折叠成角现象应尽快展平。本组15只扩张器外露，其中注射阀门和连接导管外露3例未直接影响扩张效果；9例积极处理诱因并予以清创重新缝合，效果良好；3例扩张后期出现外露，提早进行了Ⅱ期手术。

3.4疼痛

扩张过程中易有局部疼痛，尤其是头皮、额顶部及四肢，其他部位则不明显。主要发生在注水过程中或一次注水量过多时，轻度疼痛可引起恶心、呕吐等，重度疼痛难以忍受时患者一般要求停止注水。预防处理：在加强术后的健康教育争取患者配合的同时，减少每次注水量，延长扩张时间。疼痛严重时在注水时加入适量的利多卡因，以减轻局部的疼痛。本组有4例注水时加入利多卡因效果较好，均按预计完成扩张量。

3.5扩张器渗漏

本组共出现4例渗漏现象，其中3例属于产品质量问题，术中检查时虽无破损，但随着扩张对产品材料的压力和位置移动牵拉的影响，注射阀门和连接导管处出现断裂渗漏，我们的处理方法：将注射阀门外置，做好局部无菌保护的同时用显微外科血管夹将导管夹闭，注水时将其打开，均未影响治疗进程且无其他并发症的发生。1例由于操作不当，误将扩张囊刺破，给予手术更换，这提示我们应该谨慎操作，避免多次在同一部位注射，尤其在扩张后期，扩张囊与注射阀门距离较近时更应避免刺入扩张囊内。

3.6皮肤摩擦伤

多个相邻扩张器同时扩张，扩张器膨胀后，相邻两个扩张器表面的皮肤接触造成摩擦，形成湿疹样表皮损伤，进一步加重可造成扩张器外露。本组2例（4只扩张器）面颈胸部区域皮肤摩擦伤。给予局部消毒，并用柔软的脱脂棉放在相邻两个扩张器之间，防止其相互摩擦并局部保持干燥。经过3~5次的更换后湿疹现象明显缓解，无扩张器外露现象发生。

综上所述，扩张器植入术一旦出现感染等并发症，如果护理未能及时发现处理，导致皮肤扩张达不到最满意效果，那么在Ⅱ期手术出现感染、皮瓣坏死等的风险则大大提高，最终导致皮瓣转移不成功、手术失败。因此，系统、完善的护理对患者的预后十分重要。护士应加强对患者的健康教育，使患者能够配合整个治疗过程。进行认真全面的护理观察，积极进行并发症的预防，及时发现、及时采取必要的处理措施，尽量避免情况恶化，使患者顺利完成治疗过程，提高手术效果。