妇科手术快速恢复思想运用与展望

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近年来．基于微创外科、疼痛控制及围手术期病理生理等领域的研究进展．外科治疗理念发生了革命性的变革．一种称之为“快速康复外科(fast．tracksurgery，)”的新治疗模式应运而生[FTS是指采用有循证医学证据的围手术期优化组合措施，以最大程度地减轻手术相关应激，加速患者术后康复进程，降低并发症发生率，改善外科患者预后，从而提供更优质的医疗服务。其具体包括最适宜的麻醉方法、微创技术、优良的术后镇痛、术后早期肠内营养、早期下床活动及积极康复锻炼等]。循证医学证据显示，FTS可明显加快患者术后恢复、降低术后并发症发生率、缩短住院时间，从而优化医疗资源的配置。自2001年M#ler等首次将FTS模式应用到妇科手术取得成功后，其逐渐得到欧关等国医师的认可，进而将其推广应用至其他妇科手术中。如子宫切除术[5]、子宫脱垂行阴式手术[、卵巢的恶性肿瘤手术[]等。但目前国内许多医师仍对FFS模式存在误解和质疑，故本文简述FTS理念在妇科手术领域中的应用情况，并探讨其有效性和安全性，比较其与传统的围手术期管理模式的优越性．从而为临床妇科固手术期患者带来最大的益处。

1FTS在妇科疾病手术领域的应用

在育龄女性中无论是妇科良性疾病还是恶性疾病都很常见，且可发生在生殖道的任何部位。妇科恶性疾病的病情往往比较严重，甚至危及妇女生命：而妇科良性疾病虽不足以危及生命．但却给妇女的工作和生活等带来了严重的影响。手术治疗在妇科良、恶性疾病的治疗中占据了很重要的位置，若能将Frs模式合理地与妇科手术结合，对加速患者术后病情的恢复、优化医疗资源的配置方面将是一大改进。也是对传统围手术期管理模式的重要创新。Otesen等研究阴道前后壁及子宫脱垂行阴式手术时曾报道．在41例行阴道前、后壁修补术的患者中．其中19例同时行阴式子宫切除术，8例患者同时行曼氏手术，所有患者均采用统一的FFS模式：术前宣教、标准的全身麻醉方式、术后有效镇痛、早期肠内营养、尽旱鼓励患者下床活动、不常规流置尿管和阴道填塞止血等处理结果发现所有患者平均住院时间缩短至24h(传统平均住院时间为4d)．且患者术后并发症发生率、再入院率明显降低，极大地提高了患者的满意度。MarX等…在加快卵巢恶性肿瘤患者术后恢复的研究中发现．采用FTS模式者(持续的硬膜外麻醉、术后鼓励患者早期进食、尽早下床活动等)与采用传统的围手术期管理模式相比，FTS组患者平均住院时间、术后严重并发症的发生率均明显降低．认为采用grs模式对于卵巢恶性肿瘤患者的术后恢复是有益处的。手术中麻醉方式的选择对于加快患者术后恢复所起的作用不容忽视．这是FTS中选择最适宜的麻醉方式的体现。Wodlin等[。]研究报道，162例因妇科良性疾病行经腹子宫切除的惠者中，82例采用鞘内注射吗啡的脊髓麻醉方式．8O例采取全身麻醉的方式，结果发现，两组患者术后的恶心、呕吐等不适症状的发生率差异虽无显著性，但是采取脊髓麻醉方式者。术后的伤口疼痛、疲倦乏力等不适症状明显减轻，由此得出结论：在经腹子宫切除术中脊髓麻醉方式有很大优势。优化麻醉方式同样也是FIS的重要环节之一。BorendalWodlin等_l0]在一项临床随机研究中发现。在FTS模式下行经腹子宫切除手术试验者均采取FTS模式(包括无术前镇静药、无肠道准备、术后限制液体输入量、无阿片类止痛药、鼓励早期肠内营养、尽早下床活动等)，不同的麻醉方式的选择将影响患者术后的恢复：虽然采取脊髓麻醉组的术后呕吐、瘙瘁等症状较全麻组明显增加．但是脊髓麻醉组术后所用的止痛药量明显减少．且术后胃肠功能恢复明显加快因此得出结论：麻醉方式的不同将影响患者术后的恢复．为了进一步改善FTS模式下妇科疾病患者的术后恢复还需要进一步研究。基于现有的相关研究资料．笔者认为FTS可以在妇科良、恶性疾病的相关领域中得到应用．且给临床妇科疾病患者带来了一定的益处，一方面Frs模式的有效应用能够缩短患者的平均住院时间，加速患者的术后恢复。从而使患者尽快投入到工作岗位中；另一方面也节省了医疗资源，优化了医疗资源的相关配置，对缓解我国医疗资源祭张的问题起到了一定的作用但目前FTS仅在妇科部分手术中得到体现．亦缺乏大样本的临床随机对照试验，因此还需要进一步开展循证医学研究，寻求相关的证据以支持兀1s在妇科良、恶性疾病中的应用。

2微创技术在妇科FTS中的作用

过度应激除可导致全身炎症反应外，还可以影响多脏器和系统．包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发多脏器功能不全．因此应激决定了外科患者的预后。FTS的主要机制和核心就是尽量控制整个围手术期患者的应激反应，而通过微创技术使手术微创化，从而减轻手术所致的创伤应激，是其核心和主要内容。微创手术的推广应用，对手术操作技术这个关键环节的创新起到了重要的作用．将当前的各种微创技术与FTS结合．能够进一步凸显FTS在妇科手术中的优势．从而提高医疗质量，最大程度地保证医疗安全。目前妇科领域所应用的微创手术主要包括：腹腔镜对盆腹腔疾病的治疗、宫腔镜对常见宫腔疾病的诊治等。宫、腹腔镜等妇科微创手术作为FTs的一个核心环节。能在有效且安全治疗妇科各种良性疾病，甚至是妇科恶性肿瘤的同时，缩短住院时间．加速患者术后康复，从而达到FTS的目的。Abdollahi等Il1]发现．在全子宫切除术中．经腹腔镜辅助下的手术患者与经腹手术者及经阴式手术者相比，患者术后疼痛减轻、并发症发生率及出血量均明显降低，并且患者总住院时间缩短．从而降低了住院费用。随着微创手术的发展，宫腔镜作为一种诊断及治疗工具现已广泛应用于临床，宫腔粘连、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等都可以采取宫腔镜的手术方式来治疗Lasmar等_l2]对宫腔镜检查评估不孕症患者的一项回顾性研究发现，宫腔镜在宫腔粘连方面的广泛应用在不孕症患者的治疗中发挥着不可或缺的作用。但是目前妇科领域所应用的FTS方案几乎未涉及微创技术。仅涉及FTS中的麻醉方式优化、术后尽早恢复肠内营养、鼓励尽早下床活动促进术后恢复等方面，而临床中妇科微创手术的应用仅是对手术操作技术方面的重要创新。之所以会出现上述局面．其原因可能是多方面的：(1)rrs作为一种新的外科理念模式．许多临床医生对其的理解还不够深刻．而且每位医生对FIS模式的理解不同．所采取的处理方案也不同：同时也不排除一些临床医生会错误地认为只要是手术涉及到了微创就是FTS最大化的体现。(2)即便是在目前FTS理念应用最成熟的结直肠外科中．关于RFS理念指导下的腹腔镜手术是否比FI''''S理念指导下的开腹手术更有优势也有争议。有研究[n]显示，在均应用FTS的结直肠手术中．腹腔镜同开腹手术相比，二者在术后脏器功能恢复、住院时间等指标上差异并无显著性。那么．在这种情况下，应用了FTS方案的手术是不是就没有必要再涉及微创技术了呢?相比微创技术的复杂性．不合微创技术的FTS是否可以取代微创技术呢?对此．笔者认为：缺乏微创的FTS应该是不够完善的，将模式与妇科微创技术相结合．能够进一步减少手术应激。但是结合微创的FTs是否为妇科围手术期的最佳治疗策略还有待深入研究．而如果临床工作中只是单纯、一味地追求所谓的微创．那么“所谓的微创”会不会最后变成“重创”呢?如何将妇科微创技术更合理地在FTS中发挥作用．更好地与FI"S结合从而最大化地给患者带来切实的利益，值得每位临床医生深思。

3前景及展望

虽然17I''''S在普通外科领域得到了广泛的认同和应用．但是在妇科的研究应用还处于起步阶段．仅涉及子宫、卵巢等的部分手术．在输卵管、阴道等方面的手术涉及不多．还需要大量的随机对照研究及循证医学证据来予以证实和支持。目前有限的临床证据显示，FTs能促进妇科疾病患者的术后康复。缩短住院时间，从而优化医疗资源的配置。如果VI''''S能在我国妇科得到广泛推广，势必能提高医疗效率，加速医疗资源的优化配置和部分缓解医疗资源不足等问题。此外．将兀’S模式与妇科微创技术相结合，能够进一步减少手术应激，为术后患者的快速康复奠定基础，但结合微创的FTS是否为妇科围手术期的最佳治疗策略还不得而知。因此，FTS在妇科领域方面的应用面临重要的挑战：如何单独评价FTS各个核心内容的安全性及价值性?FTS中各个核心内容之间的关系及其在FTS中占据的位置又以何种标准衡量?如何将各个核心内容更好地在临床工作中发挥作用?而每位患者对应用FTS后的反应效果如何?这些问题值得每位研究者深思。综合上述．笔者认为Frs作为一种新的指导理念，在妇科领域中研究的重点在于：

(1)进一步研究妇科各疾病围手术期生理状态变化的动态过程．以整合各种有效的措施；

(2)建立规范的、个体化的快速康复流程，并通过大量的临床随机对照研究检验其效果和安全性；

(3)应用各种先进技术，如机器人技术结合微创手术。将应激反应最小化；

(4)积极验证结合微创的FTS是否为妇科围手术期的最佳治疗策略等。