快速康复在心脏外科手术中应用

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快速康复外科(FTS)是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率、缩短住院时间及减少费用而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施,主要包括快通道麻醉(FTA)、微创技术(MIS)、最佳镇痛技术及强有力的围术期护理[1]。本科将FTS理念运用于小儿心脏外科手术护理中,取得初步的成效,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

40例小儿室缺(VSD)患儿,男23例,女17例,年龄4~11岁,平均7.43岁,心肺转流(CPB)时间27~73min,平均47.5min,阻断时间11~67min,平均23min。其中心脏不停跳下修补术3例,3例心脏复跳需处颤,其余都自动复跳。40例患儿均超声心动图结合临床诊断为单纯VSD,无其它合并症。

1.2方法

麻醉和手术护理方法:A组患儿采用快通道麻醉,配合麻醉师进行麻醉,麻醉诱导用眯唑安定0.2~0.3mg/kg,芬太尼6~10μg/kg,丙泊酚1~2mg/kg,万可松0.1~0.12mg/kg。术中气管插管后用七氟醚吸入和瑞芬太尼维持,术中维持水电解质和酸碱平衡。手术结束后回麻醉复苏室,给予充分的镇静、镇痛、呼吸道管理等措施,达到拔除气管导管(拔管)指针即拔管,后送回病房;运用FTS护理理念进行围术期心理护理、禁食禁饮宣教、限制液体输入、体温保护等。B组患者采用传统的麻醉方法和护理措施,麻醉诱导同A组,麻醉维持用七氟醚吸入及芬太尼分次静脉注射(总量80~100μg/kg),手术结束带气管插管回ICU监护治疗,根据病情由ICU医师决定拔管时间,再转回病房。统计学方法:数据分析采用SAA9.1进行,组间比较采用t检验;住院时间为偏态分布组间比较采用wilcoxon秩和检验。指标值服从正态分布描述用-x±s,不服从正态分布采用M(Q)。

1.3结果

见表1。拔管时间、术后住院天数2个指标在A组、B组间差异有统计学意义(P<0.05),A组高于B组,其余指标两组间差别无统计学意义(P>0.05)。

2护理

2.1术前心理护理

心理护理是FTS理念中的重要组成部分,术前1d巡回护士到病房访视患儿,向家长了解患儿的病情、喜好,向患儿介绍自己,和患儿相处片刻做个小游戏之类,让患儿熟悉自己,以致患儿术日到手术室见到熟悉的面孔,减少陌生感和恐惧感。据报道术前严重的紧张、恐惧、焦虑导致患者不能很好的配合手术,增加手术过程的危险性和术后并发症,FTS认为适当的围手术期心理护理对临床治疗可起到辅助和促进的作用,有利于患者的恢复[2]。

2.2术前禁食禁饮宣教

术前禁食禁饮时间的改变是FTS的一项重要内容,术前巡回护士和麻醉师、病房护士沟通好并达成一致,向患儿及患儿家长宣教术前2h可进水或碳酸饮料。传统宣教为防止误吸综合征发生,择期手术前12h起禁食,术前4~6h起禁水,而据调查,这项护理常规在医院执行时,通常为术前1d22:00禁食、禁饮。患者实际禁食禁饮时间普遍偏长导致患者口渴、饥饿、虚脱、低血糖、焦虑等不良反应。而小儿胃排空的速度快,其液体转换率高,浓缩尿及保留水的能力差。术前禁食禁饮时间过长,更易导致患儿脱水,年龄越小,脱水越严重。FTS理念认为,术前2h进水或碳水化合物有利于患者的康复[2]。早在1999年美国ASA提出了缩短成人和儿童禁食禁饮时间的新指南,特别是缩短限制透明液体的摄入时间,避免低血糖、脱水等,让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。

2.3限制液体的输入

限制手术当天及术后液体的输入是FTS理念中又一个重要问题,手术中患儿输液采用微量泵或计量输液器精确控制液体的输入。有证据表明,减少液体输入量有利于减少术后并发症的发生并缩短术后住院时间[2],因此在维持血流动力学平稳情况下,术中、术后尽可能减少液体输入。

2.4积极的体温保护

积极的温度保护,维持患者术中、术后正常的体温是FTS另一重要问题,因此在手术中给患儿采取了一系列保温措施(除主动脉阻断期间需降温外):术日维持室温23℃;手术床上铺上变温毯,患儿盖的毛毯放入加温柜里预热;输液输血经加温仪加温到37℃输入;温水冲洗等。术中及术后早期的体温保护具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症等[2]。

2.5快通道麻醉的护理

快通道麻醉是指利用小剂量阿片类药物联合短效麻醉药和镇痛药进行麻醉,在心脏手术后6h内拔管,缩短ICU的滞留时间[3]。患儿手术结束进入麻醉复苏室,取平卧位,头偏向一侧,立即接呼吸机,对不能耐受气管插管者应用镇静剂,20例快通道组患者均采用异丙酚静脉泵入,并根据病情随时调整剂量。术后疼痛及各种管理刺激会造成心脏手术后患者不适、应激反应增强和血流动力学波动而影响拔管时间。A组患儿术后均采用静脉自控镇痛(PCIA),曲马多900mg、呕贝8mg加0.9%的NaCl至100mL,先给负荷量曲马多100mg和欧贝10mg进行超前镇痛,背景剂量2mL/h,Blous0.5mL/次,获较好的镇痛效果。呼吸道管理:护士每15~30min听诊1次肺部情况,掌握呼吸音的变化。分泌物多时给予吸痰,吸痰前给予纯氧吸入,时间不超过15s,以减少吸痰所致的缺氧。心理护理:加强患儿的心理护理,轻握患儿的手,以轻柔的话语安慰患者,告之手术很顺利,很快就可以回病房和家人团聚,避免患儿紧张、恐惧而造成循环不稳,延迟拔管时间。