小儿人工耳蜗植术的术后护理

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人工耳蜗植入术是指患有重度或极重度耳聋的人，通过利用一个内耳的替代装置-人工耳蜗，使其听力接近正常并经过训练达到语言交流目的的矫治方法[1],是目前能使重度及极重度患者获得听力重建的唯一有效方法。2009年4月~2010年6月，我院累计行人工耳蜗植入术22例，术中监测各项指标均正常，术后无并发症，手术均获得成功。现将手术配合报告如下：

1临床资料

双耳极重度感音性神经性耳聋患者22例，年龄2~13岁，均为语前聋。男13例，女9例，全部患儿经CT或MRI等影像学检查及听力学检查无人工耳蜗植入术的禁忌症。人工耳蜗植入术手术指征：深度感音神经性耳聋、颞骨及内耳无异常、无精神脑器质性疾病、心理检查正常。

2手术方式

患儿气管内全身麻醉，仰卧位,肩部垫高5cm，头偏向对侧耳。常规消毒铺巾用人工耳蜗模板定位。耳后C形或弧形切口，用双极电凝止血。依次从筋膜、骨膜分离皮瓣,切开肌骨膜，暴露乳突及骨性外耳道后壁，打开鼓窦，清除气房打开鼓窦口至见到砧骨短脚。切开乳突开放面隐窝，在圆窗龛前下方骨岬上行耳蜗钻孔，将电极植入骨阶，用小块颞肌筋膜封闭圆窗骨阶口及面隐窝处。缝合骨膜固定电极，行植入电极的阻抗测试和神经反应遥测技术监测。不置引流，逐层缝合切口,加压包扎。

3术前准备

3.1术前访视巡回护士术前1天探视患儿,与患儿及其家属进行沟通,取得患儿及家属的信赖,使其以良好的心理状态接受手术。由于聋哑儿不能像正常人用言语交流,只能通过视觉及触觉感知,所以大部分患儿的性格比较孤僻、偏执。如术前1天进入病房,部分聋哑儿躲在家长身后呈现警觉、戒备、惊慌状态,这时护士面带微笑、态度亲切陪患儿看书或做游戏,通过对口型交流,用简单手语与患儿进行沟通,通过肢体接触表示关爱,建立亲切的认知感。其次针对家长因手术费用昂贵、负担沉重、手术期望值过高而产生的焦虑心理进行有效疏导,如介绍手术室的环境、仪器设施、技术力量、耳蜗植入步骤及同类患者手术后的效果等，最大限度地降低患儿父母的焦虑程度,与其建立一种相互信赖的关系。

3.2物品准备中耳显微器械、人工耳蜗植入器械、乳突撑开器、耳蜗模板、电动磨钻及各型号钻头、手术显微镜、一次性显微镜套、双极电凝、骨蜡、明胶海绵、生物蛋白胶或耳脑胶、45cm×45cm脑外科皮肤保护膜、冲洗器、5ml注射器、10ml注射器、2/0滑线2根、4/0薇乔线3~4根、医用水凝胶眼贴、绷带、宽胶布等,并检查植入电极灭菌日期。

4术中配合

4.1巡回护士配合要点

4.1.1安全管理患儿没有听力,进入手术间后必须保证患儿身边始终有医务人员陪伴，并进行适当约束。

4.1.2认真核对手术医生、麻醉师、巡回护士共同带病历与患儿家属核对，核查腕带、手术部位、术前各项准备等病人信息无误后接患儿入手术室。建立静脉通道，协助麻醉医生全麻插管。

4.1.3合理摆放体位，预防各种并发症患儿仰卧位，术耳朝上,肩部垫高5cm,头偏对侧,然后用宽4~5cm、长50cm左右的宽胶布一条固定头部，胶布两端在床下交叉固定。四肢用约束带妥善固定,固定要轻柔，松紧和位置需适宜。约束带下注意用棉纸加以保护皮肤。双眼用医用水凝胶护眼贴保护眼角膜，并用贴膜固定，一方面保证眼角膜湿润，另一方面防止消毒液进入灼伤角膜。耳内塞干棉球，避免消毒液流入。

4.1.4防止感染在使用显微镜时,应及时将摄像监视系统连接打开供参观人员观看、学习,以避免感染的发生。植入体在未使用前不要打开，要现打现用。在耳蜗接收器骨床与人工耳蜗植入孔造成后,应小心谨慎地将人工耳蜗植入体打开递给手术者或器械护士,避免污染和损坏。

4.1.5术中磨钻冲洗水用500ml生理盐水，冲洗要根据不同的电钻要求变换冲洗用具，如冲洗器用于切割钻头，注射器针头冲水用于金刚石钻头，而且金刚石钻头用于止血时不要冲水。

4.2器械护士配合要点

4.2.1术中严格无菌技术操作规程提前15分钟洗手整理器械,妥善放置，便于术中器械传递。提前套好一次性无菌显微镜套。4.2.2将模具在皮肤上标记植入体的位置，然后用15#刀片切开皮肤,游离皮瓣及肌骨膜瓣，递三个乳突撑开器暴露切口。

4.2.3术中根据不同的电钻要求使用冲洗器和10ml注射器进行冲水时，注射器前端针尖斜面部分用血管钳折断并折弯30°左右滴水。在术者打磨时应用生理盐水持续冲洗术野,以防磨擦产生的高温损伤局部组织。骨窗打磨过程中快接近硬脑膜时,应更换成金刚石钻头给医生,以防损伤硬脑膜。在做耳蜗造孔时,选用并传递低速1.0mm~1.2mm金刚钻。术中打磨骨组织时若有出血,可用骨蜡、明胶海绵等止血。研磨骨床及电极槽结束后选用小号钻给医生钻出缝线洞。缝线洞打好后，递0/2滑线预先进行穿固定线固定植入体。因为对于推荐钻孔用缝线结扎固定装置，主要是防止植入体外伤性移位[2]。在所有磨骨工作及耳蜗开窗结束、植入电极前，洗手护士递无菌巾重新加盖切口周围，防止放入电极时带入骨屑。在植入电极时,递电极钳小心地夹住电极束近端较粗的部分。再递电极叉将电极的尖端送往耳蜗开窗口。手术结束用0/4薇乔线逐层缝合各层组织。

5体会

5.1严格执行查对制度，保持功能位，注意安全。要防止坠床发生，特别是麻醉苏醒时患儿易躁动，有坠床危险。

5.2因小儿体温调节中枢发育未成熟,患儿体温易随环境温度改变而改变，加上小儿体表面积相对大和皮下脂肪较少,两者都会促使散发过度热量而导致术后感冒、肺炎等并发症。所以入手术室前应调整好室温为20℃~24℃,注意保暖。

5.3低龄婴幼儿皮下组织疏松，抵抗力差，若止血不彻底，易造成局部血肿、感染、脓肿形成，致手术失败，故在剥离皮瓣、肌鼓膜瓣、研磨乳突、后鼓室开放、耳蜗开窗时，需仔细止血，特别在乳突导血管位置，双极电凝、骨蜡和金刚钻的使用必不可少[3]。因电子耳蜗价格昂贵，打开电子耳蜗内装置前应认真核对型号、有效期。并且要轻拿轻放，小心谨慎，防止损坏及污染。

5.4人工耳蜗植入后不可使用单极电凝，在将来的头颈手术中都不能用单极电凝，但可使用双极电凝[4]。双极电凝使用时洗手护士要用盐水纱布及时擦净镊尖处的焦痂或使用能滴水的双极电凝，以免影响止血效果。

5.5术中主刀医生在磨除圆窗龛显露圆窗膜以确定耳蜗造孔的位置时,应随时提醒手术间人员,不要碰撞手术床、手术者、显微镜,以免造成不必要的损伤。