肝肿瘤切除移植手术护理研究

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随着手术器械的更新和围术期处理的日臻完善,肝移植技术的不断进步,集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存等技术综合应用于肝脏外科,以治疗常规方法无法切除的肝脏占位性病变[1]。2007年至2010年9月,我院对8例肝脏疾病患者行离体肝肿瘤切除及自体肝移植手术。护理配合报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

8例患者,男7例、女1例,年龄51~70岁。其中1例为肝巨大海棉状血管瘤,3例为肝脏恶性肿瘤,2例为肝门部胆管癌,2例为多发性血管瘤。术前肝功能均为Child-PughA级。

1.2手术方法

行气管内插管静吸复合麻醉。常规消毒铺巾,取上腹双侧肋缘下倒“L”字形切口入腹。先游离第一肝门,分别游离胆总管、门静脉及肝动脉,胆总管和肝动脉切断结扎。游离左外叶及右半肝。游离第二肝门,分离出肝上下腔静脉和肝下下腔静脉。门静脉、肝下及肝上下腔静脉分别上阻断钳,切断并移出病肝。立即对病肝用保存液进行冷灌,然后置入含冰无菌盆中进行肝病灶切除。肿瘤切除后将肝脏放回体内,分别吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆总管。在肝下下腔静脉吻合完毕前,经门静脉灌入0~4℃复方氯化钠溶液(500ml加白蛋白10g,1~2瓶),以便将肝内存积的保存液、积血及残余气体冲出。门静脉吻合完毕,恢复血流的同时,用50℃生理盐水复温,用量4500ml左右。吻合胆总管通常放10号T管,分别在右肝上、右肝下及左侧放置3根引流管。止血,关闭腹腔。

1.3结果

8例患者手术顺利,手术时间6.5~9.0h;出血量700~3000ml,平均1100.0ml。术后除1例患者发生术后腹腔出血又重新止血外,其余7例未发生感染及术后并发症。住院时间17~76d,平均28.7d。术后随访4~24个月,8例患者生活均能自理;术后4个月复查肝功能正常,血管瘤无复发,癌肿无转移,无疼痛。

2护理配合

2.1巡回护士配合

2.1.1术前访视

术前1d阅读病历,到病房访视手术患者,了解患者一般情况及术前准备情况,药物过敏史及各种术中带药。问候患者及做简单的自我介绍[2]。配合好麻醉。手术的简单情况,必须实施的静脉穿刺及动脉穿刺等的必要性,告知术前禁食、禁饮时间。给患者观看手术室的图片,消除患者的陌生感,取得患者的配合[3]。

2.1.2环境及物品准备

术前1h打开手术间净化空调,调好室内温湿度。一般温度控制在22~24℃,湿度55%~60%。巡回护士尽量把物品准备齐全,减少手术开始后进出手术间的次数。患者身下置变温毯、设定温度为37~39℃。放压疮垫,双下肢裹塑料布保温,双上肢包裹后压于体侧。再备加温输血仪、氩气刀、电刀各1台,吸引器2套。温水和冰均为手术室常规准备。药品:钙剂、氯化钾、肝素、呋塞米、抗生素及免疫抑制剂等。

2.1.3器械准备

普通肝叶切除器械;肝移植特殊器械;自动拉勾1套;一次性的手术衣及敷料;U型单2张、贴膜1张、脑外科贴膜2张、20ml注射器2副、20G留置针1个;血管缝合线:从“3~0”到“8~0”;可吸收线:PDS(5/0、6/0、0#)、Vicryl2/0。修肝用物:输血器、14号气囊尿管、尿袋、修肝盆、无菌冰、4℃乳酸林格钠注射液、供肝修整器械。

2.1.4麻醉配合

采用气管插管静吸复合全麻。右手肘静脉穿刺行麻醉诱导。左手桡动脉穿刺行有创监测,外接三通便于术中抽血。颈内静脉穿刺置三腔静脉导管及漂浮导管。锁骨下静脉穿刺、右股静脉穿刺行术中下肢静脉压监测。导尿,外接精密尿袋。维持患者体温在35~37℃。

2.1.5手术体位的摆放

体位为平卧右侧略垫高30°,便于术野充分暴露。注意颈部、腰部、膝部勿悬空,头下垫头圈,足踝部放踝垫,防足跟受压,增加舒适度[4]。双上肢包裹后用护手板护住放于患者体侧。2.2器械护士配合

2.2.1离体肝病灶切除

常规消毒铺巾,取上腹部肋缘下倒“L”形切口入腹。高频电刀氩气刀中圆针显露手术野。放置框架拉钩将双侧肋弓拉起充分显露肝脏。门静脉、肝下及肝上下腔静脉留置牵引带,将胃十二指肠动脉切断、结扎。在无损伤血管阻断钳近侧切断肝上下腔静脉、肝下下腔静、门静脉、肝动脉及胆总管后迅速将肝脏及相连的肝段下腔静脉移出腹腔。并立即对门静脉、肝动脉用UW保存液进行冷灌并将肝脏置入无菌冰水浴中进行肝病灶切除。

2.2.2受体手术配合

余肝放回体内,分别吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆总管。根据血管情况选择合适的血管线。在肝下下腔静脉吻合完毕前,经门静脉插管滴4℃复方氯化钠溶液500ml防空气栓塞。门静脉吻合完毕即开放肝血流。恢复血流的同时,用50℃生理盐水冲洗复温,然后止血,清点用物无误关闭体腔。

2.2.3严格无菌操作

和一般的肝移植手术相比较,离体肝病灶切除加自体肝移植创伤大,手术时间长,患者有创监测多,因此围术期发生感染的概率远高于其他外科治疗的患者。手术中限制参观人数,禁止随意走动。手术所用的器械均高压蒸汽灭菌或EO灭菌,术中暂时不用的无菌物品用治疗巾遮盖。余肝植入及关腹前手术组成员更换手套。严格肿瘤隔离制度,切取肿瘤肝脏的手术器械在余肝植入时不再使用。

2.3术毕患者处置

术毕将患者送入病房监护室,与监护室护士交接引流管道、皮肤等情况。整理手术间,物品归位。切下的标本按三人两次清点交护保中心送至病理科送检。

3小结

离体肝病灶切除加自体肝移植手术主要适用于复杂的良性或恶性原发或继发的巨大中央型肝脏肿瘤或需要重建肝脏血管及两者并存的患者[5]。随着手术例数的增加,不仅可以解决异体肝移植供肝匮乏的问题,还可以解决异体肝移植术后长期服用免疫抑制剂导致的不良反应。为提高工作效率,我们制作了各种物品准备卡片,工作流程卡片,器械名称及数目卡片,手术包内外放置;不同手术器械包内器械贴有不同颜色的标志,避免混淆,很大程度提高了工作效率。术前熟知手术步骤及医生喜好,术中冷静、动作敏捷。要有预见性,配合主动(眼勤、手勤、脑勤,精力集中,提前做好准备),防止因体位摆放不当引起的神经损伤、肢体压伤。同台手术人员相互提醒,避免发生差错事故,使肝移植手术配合更加科学、规范。