有关回肠代膀胱的手术护理结合

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膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤,而全膀胱切除回肠代膀胱术是治疗浸润性膀胱癌的一种最佳术式。在腹腔镜协助下的回肠代膀胱手术术野清晰,组织损伤小,术后并发症少,同时还能更好地保护身体的免疫机制,此术式已具备较高的临床应用价值。2008年5月至2010年2月我院实施了10例腹腔镜下回肠代膀胱手术,效果满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组10例中男8例,女2例,43~85岁,平均64岁,其中2例曾行膀胱肿瘤部分切除术,8例曾行经尿道膀胱肿瘤电切术,最多行4次电切术。移性细胞癌8例,腺癌2例。TNM分期:2例T2N0M0、8例T3N1M0。

1.2手术方法

以男性患者为例。气管插管全身麻醉,采用5孔法。探查后先清扫双侧盆腔淋巴结,游离输尿管下段至膀胱壁内段并切断;切断输精管并提起,游离精囊后面,打开狄氏筋膜。游离膀胱和耻骨前列腺韧带,行膀胱前列腺全切除,紧贴前列腺尖端离断尿道。递手术刀在下腹正中线做4~5cm切口,取出标本。将回肠拉出切口外,在回肠末端距回盲瓣10cm处切除约15cm带系膜的回肠瓣,作为回肠膀胱。将双侧输尿管再植于10cm回肠膀胱,重建气腹,在腹腔镜下将贮尿囊最低位开口与尿道断端吻合。检查创面无明显渗血后放置引流管。术毕缝合切口。

2术前准备

2.1术前访视

术前1d由巡回护士到病房访视患者。查阅患者病历,了解患者的心肺功能、各项生化检查结果、基础疾病情况;了解患者的心理状态、性格特征,针对患者心理问题进行开导和解释。介绍手术室的环境和设备,在自己知晓的范围内解答患者所关心的问题,以减少其思想负担,介绍术前注意事项。启动家庭和社会的支持系统,使患者在最佳的生理状态下施行手术,以积极的态度面对手术。2.2肠道准备做好充分的肠道准备可增加手术的成功率和安全性。术前3d口服抗菌药物以抑制肠道细菌,预防术后感染;术前2d进半流食,术前1d进流食,以利于清洁肠道。术前晚及术日晨清洁灌肠,排除肠内粪便,清洁肠道,留置尿管持续引流,女性患者需要消毒阴道。

2.3器械物品准备

备常规开腹手术器械,电刀,吸引器,肠钳。腹腔镜1套,超声刀,血管结扎束和腹腔镜常规器械,CO2气瓶,20F气囊导尿管,输尿管支架导管,腹腔引流管,2-0、3-0和4-0可吸收线,可吸收止血纱布。各种体位枕,络合碘,温毯,防压疮垫等。3手术配合3.1巡回护士配合

3.1.1预防压疮,加强护理

膀胱癌患者的特点是全身营养差,而回肠代膀胱手术切除范围广,时间长。因此,除按一般手术配合外,摆放体位时手术床上要放置防压疮垫,定时进行皮肤护理,防止压疮发生。协助麻醉师建立颈外静脉置管,配合桡动脉穿刺,并连接动脉测压装置后,将同侧上肢放置于托手架上,无测压的对侧上肢并拢放置于躯干侧,妥善固定,避免接触手术床。麻醉成功后,患者取平卧位,臀部垫高10cm,双膝关节垫高下肢稍外展。建立气腹后将患者由平卧位改为30°头低脚高位,肩部放置肩托,防止术中患者体位滑动。老年人泪腺分泌减少,为全麻患者保护眼睛也十分必要,可用红霉素眼膏涂抹眼睑后,无菌纱布覆盖。密切配合手术,关注手术进展,缩短手术时间,减少手术暴露。

3.1.2术中密切观察生命体征,静脉补液

由于施行手术的患者多在60岁以上,全身状况差,因此术中要密切监测患者的心电图、生命体征、血氧饱和度等变化,早期发现问题,及时处理。腹腔镜下回肠代膀胱手术时间较长,长时间的镜下操作使CO2蓄积,易致高碳酸血症。术中应加强对血中CO2浓度的监测,防止水电解质酸碱平衡失调的发生。为保证充足的循环血容量,术前应建立锁骨下深静脉穿刺、肘正中静脉两条静脉通路,尽量避免在下肢建立静脉通路。术中注意观察病情变化,尤其分离髂血管和周围淋巴结时,要注意生命体征、心电图、血氧饱和度的变化;如发生收缩压下降,脉压差减少,血氧饱和度降低,提示高碳酸血症。另外,因腹腔镜全膀胱切除术手术时间较长,且由于输尿管离断后不便计算尿量,术中应密切观察患者的血压和呼吸变化,配合麻醉师,管理好液体入量,维持患者的内环境稳定。老年人耐受力差,如手术时间超过120min,术中应查血气分析,了解全身情况。

3.1.3正确操作腹腔镜设备,设定适宜数值

术者立于患者左侧,助手立于右侧,将腹腔镜的配套设备置于患者脚端;超声刀、血管结扎束、电刀置于助手身后,脚踏开关用塑料套保护好,置于术者脚下,以利于操作。CO2气腹机与气腹针上的输入管连接,流量从1L/min的低速开始,根据进气的快慢及腹压上升速度判断气腹针位置是否正确。位置正确后将气腹流量调至中速(1~20L/min),腹内压维持10~12mmHg,不超过15mmHg,避免气腹针脱落。超声刀切割精确,术中一般选择3档;血管结扎束一般以2光棒为宜[1]。各种仪器术前应进行调试,保证性能正常。

3.1.4预防术中低体温

当核心温度低于36℃即为低体温,如小于35℃,心肌缺血的机会则增加3倍[2]。CO2气腹时间过长就会造成体温下降,并且实施手术的患者多在60岁以上,术中要注意为患者保暖。老年人由于生理原因可引起温度调节障碍,包括肌肉量的减少,静息肌张力降低,体表面积与体重之比升高,皮肤血管收缩反应减退及心血管储备有限,使其对冷的耐受力差,易发生低体温。体温过低还可影响凝血功能,使切口感染及心血管的并发症增加[3]。因此术中保暖十分重要。患者进入手术间前1h应预先把室温调至26~28度,手术开始后将室温恒定在22~24度至手术结束,可减少患者因外界温度低致散热增加的热量丢失。术中应关闭手术间的门,禁止不必要的人员走动。冲洗液加热后再使用,输液时也应适当加热后输注。

3.1.5建立静脉通路,准备充足血源

术中在处理膀胱侧韧带和前列腺血管时,血管结扎滑脱、盆壁静脉出血、Santori-nis静脉丛损伤均可引起大出血,危险性大。因此术前要准备充足血源,建立2个或3个输液通路,予以颈内静脉置管术,在中心静脉插管测量中心静脉压以输血补液,可避免盲目性,充分补足血液及液体。

3.2器械护士体会

3.2.1无瘤和无菌区的建立

首先在器械准备上,我们选择分次、分区摆放器械。将接触无菌区域器械与接触肿瘤或污染组织的器械分区摆放,根据需要分别给予。入腹后,选择合适的切口保护器保护切口,避免污染切口。切除肿瘤后用灭菌蒸馏水及抗癌药浸泡冲洗,并更换手套。打开肠腔前用大棉垫保护周围组织,打开肠腔后及时给予碘伏或酒精纱布消毒断端,同时更换手术刀片。我们在实际操作中准备了两个器械台,一个摆放膀胱全切所需的器械,另一个摆放重建储尿囊所需的器械。另外,在同一器械台中,要将有可能接触污染或肿瘤组织的器械分开摆放,既保证了器械的完备,又符合无菌及无瘤原则。同时切除膀胱前尽量不打开膀胱,避免肿瘤暴露,防止肿瘤的种植及扩散。

3.2.2熟练手术步骤,密切配合

作为手术器械的管理者,应具备高度的责任心,扎实的消毒灭菌知识。熟悉掌握每把器械的构造和性能,正确的拆卸、清洗及安装。通过术前业务学习,了解手术方法,掌握每个手术步骤所用的器械。平时与术者多沟通,术中注意观察,熟悉术者的操作习惯,都是术中配合顺利的重要因素。掌握解剖结构和手术流程,术中严格执行无菌操作,处理肠管所用器械用完后一起置于台下,视为污染物;术中所用可吸收线用无菌盐水冲洗并稍加浸泡,以减少对组织的刺激。器械的传递做到轻、稳、快,熟练地配合术者,可缩短手术时间,减少患者痛苦。巡回护士除严密观察病情外,还应随时了解手术进展,提前供应台上所需物品,清点所有器械、纱布、缝合针、线等物品,及时记录增添器械缝针的数量。手术用一次性无菌物品如可吸收线等,应严格查对有效期,现用现拆,防止污染或丢失,并认真做好术中记录。同时控制手术间人数,减少人员流动及频繁开启手术门,以降低污染几率。

3.2.3腹腔镜器械的使用和保养

据报道[1],器械因清洗欠洁净,有机物残留在器械表面,经高压蒸汽灭菌后,灭菌合格率为70%~95%,残留血阳性率35.9%,HBsAg阳性率2.86%,是造成医院感染的危险因素和灭菌物品合格率不稳定的重要原因之一。器械护士应掌握每种内镜及其附件相应的清洗及消毒方式。我院采用数控超声波清洗消毒器对腔镜器械进行超声震荡加酶清洗法,此方法有明显的清洗效果[4]。通过加入酶溶液后利用超声波原理清洗内镜的内外腔,去除附着物。再利用高压水流冲洗达到内外表面完全洁净的目的。