尺桡关节脱位关节炎手术配合探讨论文

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【关键词】尺桡关节脱位关节炎手术

下尺桡关节在维持腕关节的稳定和力量传导中起着重要的作用。陈旧性下尺桡关节脱位和关节炎的治疗以往国内多采用尺骨小头切除，但切除尺骨头后出现腕关节的生物力学明显改变，引起腕关节不稳定［1］。2007年8月至2008年8月，我院手外科采用Sauvé-Kapandji手术融合下尺桡关节和造成尺骨假关节治疗陈旧性下尺桡关节脱位和关节炎20例，获得满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共20例，男8例，女12例；年龄35～54岁，平均42岁。左侧11例，右侧9例，12例右侧均为优势手。桡骨远端骨折14例，下尺桡关节陈旧脱位6例。受伤至手术时间1～4.4年，平均1.5年。

1.2手术方法臂丛或者全身麻醉下，尺背侧弧形切口，尺骨小头处分离保护好尺神经背侧支，分离出第5、6伸肌腱鞘，将其打开，尺侧伸腕肌腱牵拉向尺侧，伸指肌腱牵拉向桡侧，切开关节囊，显露尺骨小头及下尺桡关节，观察下尺桡关节损伤情况。咬骨钳咬除下尺桡关节相邻的关节软骨。距下尺桡关节3cm处用电锯截除长1.5cm尺骨作为骨桥，骨桥两端先行打磨，使其与桥接尺桡骨接触面相适应。将尺骨复位，用两枚螺钉分别固定下尺桡关节面以及尺骨移植段处。尺骨的远近端截骨面分别用旋前方肌及骨膜包绕。缝合关节囊及伸肌腱鞘，上肢石膏托外固定4周。

2结果

20例患者在术后平均16个月（9～32个月）接受随访检查。术后无一例出现皮肤感染。1例术后诉手背尺侧麻木，12个月后随访手背尺侧麻木消失，4例再次手术取出螺钉，3例诉前臂旋转或者用力时出现尺骨截骨处近端明显异常活动，伴疼痛感。

3手术配合

3.1术前准备

3.1.1物品及手术间的准备（1）除常规手外器械、布类外，另备60cm×40cm×100cm（长×宽×高）的专用手外器械桌一张，铁板，电钻（充足电池备用），手术薄膜、骨蜡、双极电凝、0.8～1.0mm克氏针、上肢空气止血带、绷带、石膏、螺钉等消毒备用。（2）将洁净手术室的净化空调系统开关打至高速运行状态，自净30min后调至低速运行。

3.1.2患者的准备（1）术前1天访视患者，全面了解患者的基本情况：包括生命体征、身高、体重，营养皮肤、血管情况，有无运动障碍、过敏史或特殊体质及体内有无金属种植物；病史包括现病史、既往史、手术史；其他如职业、社会地位、文化背景等。（2）术前相关知识的教育：介绍手术室的环境、设备、技术、麻醉方法和作用、手术方式和效果以及麻醉和手术过程中特殊的体位要求，取得患者的主动配合。（3）交代患者进入手术室前的准备工作：更换手术衣裤，禁饮、禁食的时间；术晨取下义齿、隐形眼镜、义齿、假发、首饰等贵重物品，女性患者不要化妆、涂指甲油，以免影响术中缺氧的观察。

3.2术中配合

3.2.1选择好透视手术床因该微创手术必须在C型臂机透视下观察螺钉的位置，因而要选择好可供透视用的专用手术床，而且单独一室，做好个人和其他患者的射线防护工作。

3.2.2手术体位的摆放患者呈平卧位，双脚及健侧上肢约束。患肢外展（外展角度不超过90°），置于手术器械桌上。

3.2.3止血带的应用止血带于手术部位消毒前固定于上臂的上1/3处，缠绕时松紧适宜，平整无皱折，并在上臂加垫保护，驱血时患肢抬高45°，并从远端向近心端缠绕。设置好止血带的压力和时间，并做好记录。上肢止血带的压力为0.04kPa，每隔1h放松一次，放松时缓慢放气，轻轻按摩止血带部位，使上肢充分休息。

3.2.4术中严密心电监护术中严密观察患者的呼吸、血压、脉搏、氧饱和度，特别是在松止血带时会引起血压骤降，发现此情况及时通知医生和麻醉师。

3.2.5做好术中心理护理大部分患者在上止血带期间容易烦躁，再加上电钻钻克氏针时发出的高速旋转声，患者更加恐惧，血压上升。因而我们要随时守护在患者床旁，做好患者的解释工作，减少不良刺激对患者的影响，顺利配合手术。

3.2.6术后处理手术完毕，备好70℃的热水，协助医生打石膏，擦净手臂上的消毒液和血迹，穿好衣服，清理好X线片和其他用物，将患者稳妥地置于手术推床上，安全护送回病房。

4讨论

以往下尺桡关节陈旧性脱位和关节炎多采用尺骨小头切除，但越来越多的临床及生物力学实验研究表明尺骨小头切除会导致腕关节不稳定和生物力学改变，保留尺骨小头及下尺桡关节完整性非常重要。Sauvé-Kapandji手术将尺骨小头与桡骨切迹融合，融合处近端尺骨截除一段形成假关节，该手术的优点是：（1）保证了下尺桡关节及与桡尺腕关节结构完整，避免了因尺骨小头切除带来的负荷传递改变，为术后腕关节功能恢复创造条件。（2）Sauvé-Kapandji手术后旋转功能明显改善。（3）Sauvé-Kapandji手术还可明显改善尺桡偏活动度，我们20例病例中有18例桡骨远端骨折造成桡骨相对变短，尺骨出现正变异，影响腕关节尺偏，我们在Sauvé-Kapandji手术中矫正了尺骨正变异，因而腕关节尺偏活动明显改善。本组20例患者疼痛较术前减轻，仅4例在腕关节负重时疼痛完全消失，其余患者腕关节负重时仍有疼痛。其原因是本组大部分病例为桡骨远端骨折，初次治疗时采用复位石膏托外固定，石膏托外固定能有效防止桡骨远端的尺桡和掌背侧移位，但很难防止缩短移位，造成尺骨的正变异，造成三角软骨盘及下尺桡关节周围韧带的改变，Sauvé-Kapandji手术只是保证了腕关节骨性结构的相对完整，但对韧带及三角软骨盘病变未进行相应处理，术后仍有部分腕关节疼痛。Sauvé-Kapandji术后常见的并发症是截骨处尺骨近端不稳定，其出现率高低因操作者而异。国内王云亭等［2］报道21例Sauvé-Kapandji手术患者，由于术中采用骨膜下切除尺骨块，截骨处尽量靠近下尺桡关节，假关节长度不超过1cm，术后无一例出现尺骨近端不稳定。但Czermak等［3］报道15例Sauvé-Kapandji手术后有14例在腕关节用力时出现截骨处尺骨向桡侧移动。Ross等报道术后尺骨近端不稳定的出现率达33%，Zimmermann等术后随访时出现尺骨向桡骨偏斜高达74%。本组病例中有3例患者主观感受尺骨近端不稳定，4例桡尺骨间距小于5mm，如何加强尺骨截骨后近端的稳定是今后Sauvé-Kapandji手术改进的方向之一。总之，Sauvé-Kapandji手术治疗下尺桡关桡节脱位和关节炎后疼痛明显减轻，腕部活动增加和握力增强，术后功能明显改善。

【参考文献】

1黄继峰，江燕，徐永年，等.治疗桡尺远侧关节慢性疾患手术的生物力学研究.中国矫形外科杂志，2002，9:335-337.

2王云亭，林朋，史振才，等.Sauve-Kapandji手术治疗桡尺远侧关节脱位的疗效.中华手外科杂志，2000，16:146-148.

3CzermakC，WittemannM，GermannG，etal.Functionalresultsafterthekapandji-sauvéoperationforsalvageofthedistalradioulnarjoint.HandchirMikrochirPlastChir，2007，39:403-408.