护士参与肾内科住院医生培训探索

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摘要：分析目前肾内科住院医生规范化培训现状，探索护士参与住院医生规培的模式，以密切医护关系，避免医患矛盾。

关键词：护士；肾内科；住院医生；规范化培训

住院医生规范化培训（以下简称“住培”）是医学毕业生完成学校基础教育后，在经过认定的培训基地接受以提高临床实践能力为主的系统性培训，是毕业后医学教育的主要形式。

1住培现状

1.1住培的重要意义。住培是培养合格临床医生的必经之路。1993年，国家卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，全国各地开始结合各地条件及需求初步探索住培模式。2014年，国家卫计委又正式公布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。2015年全国各省市全面启动临床住培工作，目前，我国住培工作基本全面实施[1-2]。美国医学教育和住培制度强调对受培训者个人能力的培养，主要有6大核心能力，包括医学知识、专业素养、临床医疗能力、医患沟通能力、在实践中学习和提高的能力、医疗系统中的训练能力。我国卫计委提出的规培目标是，为各级医疗机构培养和输送具有高尚的职业道德、扎实的临床专业知识、良好的人际沟通与团队合作能力、能独立承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[3]。王鹏鹏等[4]认为以胜任力为导向的住培课程体系应包括医学知识、健康教育与健康促进、科研与教学、医疗管理、职业精神、医患沟通6个核心能力。自我国实施住培政策以来，很多住培基地对培训模式进行了探索，如导师带教制、导师—学长制、六步问答法、三级医师负责分期培训考核制等，旨在培养出具有以上核心能力的合格住院医生，取得了不错效果[5-7]，住培医生在医学知识、临床医疗能力以及科研等方面均有了较大提高。1.2住培存在的问题。在取得阶段性成果的同时，也存在一些问题。住培医生以住院医生身份在住培基地参加培训，作为一线医生，被要求分管病床且每天上下午各查房一次、门急诊值班、书写病历、医嘱录入、病例汇报等，经常不能按时下班[8-9]。继而出现了以下3种情况：一是住培医生医患沟通能力、团队精神等医学人文方面的培养成效不显著[10-11]。二是住培医生心理问题检出率高[12]，心理问题的产生与担心医嘱错误导致医疗差错以及不理想的医患、医护等同事关系有一定关系。三是住培医生医嘱不规范率高。本科室70%的医嘱由住培医生开出，笔者对科室近半年的静配拒配医嘱进行回顾分析，其中约80%是由于医嘱不规范造成，且患者的出院带药错误事件中，90%以上是因为住培医生与患者沟通不畅造成，这些给护士、患者以及住培医生本人都造成了不良影响。1.3肾内科住培特点。一是患者病情复杂。肾内科患者多以慢性肾病为主，并发症多，尤其是透析并发症，在心脏、呼吸、消化、血液以及皮肤等多系统都有累及，对住培医生的专业知识要求较高。二是不规范医嘱较多。肾病患者服药的种类多、频次高、个体差异性大，医嘱出错比例较高。三是患者期望值高。肾内科患者重复住院率较高，“久病成良医”，患者对疾病有一定认知，对住培医生的期望值较高。四是患者对肾内科专科护士信任度较高。腹膜透析、血液透析、慢性肾脏病管理等均设有专科护士，其专业知识及技能全面，在与患者长达数月甚至数年的相处中，在患者心目中信任度较住培医生高。五是工作量大。肾内科门诊量大，操作（肾穿刺活检术、腹透管安置术、动静脉内瘘吻合术及修补术、静脉置管术等）多，占用了医生大量时间。而住培医生在肾内科轮转时间多为1~3个月，时间短，周转快，适应慢。基于以上各种原因，住培医生下达的医嘱重复率高、错误多，下达医嘱时间晚，这不仅会增加医护、医患之间的矛盾，甚至会造成医疗隐患，对住培医生的自信心也会造成一定打击。

2护士参与肾内科医生住培的探索

2.1护士参与肾内科住培的可行性。在临床工作中，医疗和护理两者是密不可分，缺一不可的。良好的医护合作是提高医疗、护理水平，诊治疾病，促进患者康复的重要保证。医护合作是否融洽以及医护之间信息传递是否流畅，直接影响患者的治疗效果[13]。医护矛盾的存在，影响了医护之间的正常协作，也降低了护理工作效率。医护合作不良是产生医疗纠纷的一个重要因素[14]。因此，医护一体化工作模式越来越受到重视，也取得了较好效果[15-18]。目前临床中，护士与住培医生接触最为密切，两者都是主要的患者资料收集者、治疗的具体实施者，尤其是在内科表现更为突出。而护士与患者接触时间长，对患者脾气、性格等都很了解，无论是对病情资料的收集还是医生和患者沟通中都能起到较好的促进作用。因此，有研究提出将护理培训融入住院医生规范化培训中，可以促进医护之间建立健康、良好的互补型关系[19-21]，共同提高医院的卫生服务质量，为医院构建和谐就医环境做出应有贡献。美国布拉斯加大学医学中心就将非医生师资（药师、社工等）纳入医生培训的师资队伍中[22]。刘继海等[23]也曾经提出“团队甚至是跨专业团队的教学与考核是目前住培师资队伍所缺乏的能力”。因此，将一定专业能力的护士纳入住培医生培训中值得尝试。2.2护士参与肾内科住培的方法。由护士长、腹透护士、慢性肾脏病护士以及病区责任组长4人组成带教团队，收集近3个月的不规范医嘱，对口服药、静脉用药、化验、检查等不规范医嘱进行汇总分析，并采用头脑风暴法制订对策。对常见的共性错误，利用新一批住培医生入科的岗前培训机会，通过幻灯讲解、规范医嘱示例张贴等形式，帮助住培医生提高对常见共性问题的认识，提高医嘱规范率。对于腹膜透析、血液透析等一些既专科又烦琐的医嘱，由专科护士建立微信群，将相应主诊组的住院医生拉进群，医嘱开出后提醒检查，第一时间将不规范的医嘱拍照发到群里，提醒医生修改。责任组长就出院患者的出院带药及时与住培医生进行沟通确认，重点核对出院带药的厂家、剂量、种类。2.3护士参与肾内科住培的初步效果。护士参与肾内科医生住培后半年，科室静配医嘱不合格率从0.69%下降至0.44%，出院带药错误率由原先的1.56%下降至1.24%，口服药、检查和化验错误率分别由原先的0.51%、1.71%和1.46%下降至0.39%、0.82%和1.10%。各项不规范医嘱的比例均出现不同程度下降。

作者:汪海燕 边琪 郭志勇 单位:海军军医大学附属第一医院