标准化病人在护理专业健康评估的运用

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摘要：对标准化病人的发展与功能、标准化病人在护理专业健康评估课程应用中的种类、课程设计及应用效果进行综述，以期为护理专业健康评估课程的教学提供参考。

关键词：标准化病人；健康评估；护理教学；综述

健康评估是一门连接医学基础课程和护理专业课程的桥梁课程，护生通过学习问诊、体格检查、心理社会评估和辅助检查的技巧与方法，收集护理对象的健康相关资料，以确定护理诊断、书写护理病历［1］。该课程实践性很强，护生只有通过反复实践才能熟练掌握问诊技巧和体格检查的操作技能。为了增加护生在学习过程中的练习机会，传统教学法多使用护生之间互相练习、去医院给病人评估、使用仿真模拟人分组练习等方法，但这些方法均存在局限性。首先，护生多是健康个体，没有阳性体征，而且护生作为初学者缺乏相关知识，无法互相评价和提醒，且练习时缺乏临床情景，导致护生练习的积极性不高［2－4］。去医院给真实病人评估虽然解决了阳性体征的问题，但因为现在护理院校护生数量庞大，病人反复作为被检者容易产生疲劳和厌烦感［5］。护生刚刚学习完就对真实病人进行问诊和体格检查往往缺乏自信心，反而达不到训练的初衷［6］。随着病人自我保护意识的不断增强，《执业医师法》对病人保护的相关要求等，病人拒绝和不合作的情况时有发生［7］。模拟人尤其是专门用于体格检查的高仿真模拟人，往往设计有典型的临床体征，反复听诊、叩诊、触诊都不会引起疲劳，但模拟人毕竟不是真实的个体，护生无法与其进行沟通、采集病史，且仿真的材料与真实的组织结构的感觉还是存在一定差异，影响触诊、叩诊的真实性［5，8］。为了弥补护生、病人、模拟人作为被检者时存在的问题，国内外很多教育者将标准化病人（standardizedpatient，SP）引入了健康评估课程的教学和考核中［9－10］。现对SP在护理专业健康评估课程中的应用研究进展进行综述，以期为护理院校健康评估课程的教学设计提供参考。

1SP的发展与功能

1．1SP的产生和发展。SP又称模拟病人（simulatedpatient）、标准化参与者（standardizedparticipant）、病人指导者（patientinstructor），是指经过标准化、系统化培训后能准确表现病人的临床症状、体征和病史的正常人或病人［11－12］。同虚拟空间、仿真模拟人等一样，SP也属于模拟的一种［13］。1968年，Barrows［14］在南加利福尼亚大学教授神经学期间，为了改进学生的临床教育和评估方式，对病人进行了标准化培训，首次报告了“医学教学中的模拟病人”。自此以后，SP被广泛地应用于美国、加拿大等西方国家的医学专业教育、评估和考核中。1991年，PaulaStillman把SP引入我国，在美国纽约中华医学基金会（CMB）的资助下，华西医科大学、浙江医科大学和九江医学专科学校联合进行了以SP为基础的“临床技能教学与评估项目”，培养了国内第一批SP［15］。1．2SP的功能。SP自产生以后，被广泛应用于医学生及初级医师的技能培训和考核中。在此过程中SP可以同时发挥被检查者、评估者、指导者3种角色功能［7，14］。作为被检查者，SP需要牢记自己所扮演角色的病史，生动地表演出某些阳性症状和体征，如疼痛、呼吸困难等，必要时可以通过化妆技术进行装饰。其优势在于多位学生用统一的SP进行练习和考核，可以确保相同的考核标准，保证考试的公平性，同时不必担心SP的合作问题和反复检查引起的疲劳厌烦感［5］。经过系统化培训后的SP，对问诊和体格检查中的注意事项非常熟悉，能使用专业量表对检查者的表现进行评价和打分［16］，起到评估者的作用，使教学评价系统更加完善全面。有研究显示，SP对学生评分的准确度可高达91％［17］，但也有研究显示，仅有57．14％的SP认为自己能胜任评估学生的工作［18］。在学生进行练习的过程中SP还可对学生的错误之处做出及时反馈，纠正学生的查体手法，起到指导者的作用，而学生因为面对的不是真实病人，在练习时不会太过紧张，被指出错误时也不会感到太大压力。

2SP在健康评估课程应用中的种类

2．1学生标准化病人。学生标准化病人（studentstandardizedpatient，SSP）是国内外护理专业健康评估课程研究中应用最多的一种SP。多数研究者选择的是护理专业的高年级学生［4，19］、临床实习生［20］、护理研究生［21］或临床医学研究生［18］。也有研究者选择本年级［6，22］或低年级护理专业学生作为培训对象［23］，还有部分研究者选用的是非护理或医学专业的学生，如李艳等［24］选用了本校其他专业的一年级学生，郭金达［25］则从学生会话剧社中选拔具有表演才能和经验的学生。蔡小红［23］的研究显示，不同年级的学生培训合格率存在一定差异，高年级学生的培训合格率要高于低年级学生。使用SSP的优势：第一，减少经费支出，国内大多数院校的SSP是没有报酬或报酬较低的［26］，国外SSP的报酬也明显低于职业SP的报酬［27］，不过学生认为参加SSP的经历有利于提高自身的健康评估理论知识和实践能力，即使没有报酬也愿意继续参加；第二，培训周期相对较短，医学生多具有相应的医学基础知识，高年级医学生和研究生还有一定的临床工作或实习经历，经过较短时间培训就能真实生动地模仿病人［18］；第三，比起护生之间的相互练习，SSP能更好发挥评估者和指导者的功能，辅助教师完成教学任务，缓解教学资源不足的压力［28］。但SSP在应用过程中也存在一些问题：第一，SSP不稳定，护生在最后1年将离开学校进入临床实习，不能继续担任SP，培训人员不得不反复重新挑选和培训SSP；第二，医学专业的学生往往课业负担较重，从本专业挑选出来的SSP扮演时间经常会与自己的上课时间冲突；第三，SSP的年龄集中在18～24岁，在模仿其他年龄段病人时存在局限性，且学生之间彼此过于熟悉难以营造真实情景。2．2教师标准化病人。教师标准化病人（teacherstandardizedpatient，TSP）是指选用具有丰富的医学知识和教学经验的护理专业教师作为SP。其优势在于拥有丰富教学经验和临床经验的TSP非常熟悉各种疾病和病人的表现，不需过多培训，即可扮演角色，既能创设逼真的临床护理氛围，又能准确、完整地对护生的各项操作进行评价和指导，有利于教师及时发现学生对知识的掌握情况。此外，TSP比较稳定，可以常年参与教学工作，能减少因学生离校而反复培训SSP的时间和费用支出［2，15］。但TSP也存在一定问题：第一，TSP往往表述过于专业，表演不够真实，在问诊时容易使用医学术语，在体格检查时容易使用暗示性语言而增加诱导性［29］；第二，学生在面对TSP时常有心理压力，如紧张、恐慌，反而影响学生的口头表达和操作表现［15］。2．3职业标准化病人。选择护理专业或医学专业的学生或教师作为SP，虽然可以减少一些医学专业知识的培训，但也会因学过的医学知识而在表演时出现过多医学术语及暗示性语言，使其表现与真实病人情况不符，且SSP和TSP往往年龄集中、职业固定，不能展示儿童、老年病人等其他人群。有研究者认为最好由不同年龄、性别、职业、性格且患有轻症疾病的社会上的病人或健康人来担任标准化病人［23］，即职业标准化病人。职业标准化病人在国外应用比较普遍，但国内研究中很少使用。许振华［30］在其健康评估问诊实验课的研究中，招募校内无肝炎、无结核病等传染病的师生员工及家属作为SP。职业标准化病人在国内未能普及的原因，一方面是因为职业标准化病人的费用较高，许振华［30］的研究中每人每次2学时实验课的报酬为45元，Gibbons等［27］的研究中职业标准化病人的报酬是每人每小时75美元，另一方面，大部分职业标准化病人有社会工作，其工作时间常与实验课时间冲突［30］。2．4电子标准化病人。电子标准化病人由高仿真模拟人和多媒体教学软件两部分组成，设有教师控制台和学生实验台，是通过先进计算机编程技术，将一些典型临床体征，如各种正常或异常的呼吸音、心音、摩擦感、腹部包块等，通过视频、音频信号展现在模拟人身上，让学生听得见、摸得着，可以反复进行体格检查练习，系统还可以通过屏幕对学生体检的方法做出正确与否的反馈［22，31］。常用的如心、肺、腹部检查电子标准化病人、Simman模拟人等。严格来说，电子标准化病人应该属于仿真模拟人的范畴，而不是SP。相较于真人标准化病人，电子标准化病人虽然可以表现出更多的客观体征，但其语言配合能力和现场反应能力不如真人［32］，很难用于健康评估的问诊训练，即使用于体格检查在变换体位等需要配合时也存在局限性。

3SP在健康评估应用中的课程设计

3．1编写剧本。SP作为表演者需要有相应的剧本，为了能在教学中充分地训练护生的问诊和体格检查能力，SP剧本的编写至关重要。比较权威的指导材料是多伦多Wilson教育研究中心的《SP剧本编写指南》和北京协和医院的《标准化病人培训手册》［33］。剧本的编写人员一般要求是既有丰富临床经验，又有足够教学经验的高年资、“双师型”教师，职称一般是中级职称及以上［15，18，34］。根据各院校SP的数量、学生数量和课程学时安排，灵活选择所要编写的病例数，一般选择临床上常见、多发、典型的病例，如急性心肌梗死、消化性溃疡、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进等疾病。每个剧本都要设计完整的病历资料，内容涉及健康评估中问诊的各种常见症状及体格检查的各个环节。一般包括以下内容：第一，病人的一般资料、现病史、既往史、婚姻史、月经生育史、家族史、日常生活状况、病因诱因、诊治经过、检查结果等；第二，病人需要表现出的症状、体征和心理社会性资料；第三，设置的特殊情景和突发情况，如病人不合作、恐惧、忧虑、突然提问等［15，18］。剧本设计的目的是考查学生是否掌握问诊要点、体格检查的方法和内容，观察其沟通协调能力、临床思维能力以及特殊情况的处理能力［34］。3．2招募和选拔。SPSP多采用公开招募的方式，根据所要招聘的SP的种类面向本学院、学校或社会公开招募，学生、教师或社会人员自愿报名。SP的选拔标准：沟通表达能力强、记忆力好、善于模仿表演、有较好应变能力及外貌、性别、年龄等特征与角色相符［19，35］。SP的排除标准：有严重基础疾病、精神疾病或不良行为习惯者；近期有接受心理咨询或心理治疗者［19］；此外，选拔SSP时最好选择有一定奉献精神、专业课成绩优秀、性格外向、时间上能够配合的学生［4，24］，选拔TSP时选择热爱护理教学工作、有丰富临床经验和教学经验、有耐心和责任心、时间上能够配合的教师［15］。公开招募时可明确告知应聘对象相应的补助和报酬，国内SSP和TSP往往没有报酬，可以选择给予SSP一定的生活补助或学分奖励［4］。3．3SP的培训。公开招募和选拔的应聘者需要经过系统地、标准化地培训，并通过考核后才能成为正式的标准化病人。培训时长一般为12～18学时，多采用分次培训，一般分3次或4次，每次3～4学时［4－5，15，35］。目前国内外关于SP的培训指南尚未统一，有研究者参考华盛顿大学医学院的SP培训标准［7］，也有研究者自编《SSP培训指南》［23］。培训内容一般包括理论学习、综合演示练习、评价方法培训和考核培训。理论学习包括：①SP的相关知识，如SP的职责、意义、国内外应用现状；②医学基础知识，如与身体评估相关的人体解剖学、生理学、护理学基础知识等。综合演示练习是培训的重点，可分为问诊的培训和体格检查的培训两部分。问诊培训一般是向SP提供所要扮演的角色剧本，详细讲解病例，播放问诊教学视频，教师现场进行问诊演示，必要时带SP到医院观摩相应症状的病人，以确保SP能真实模仿病人的神情、体位、步态，能用病人的语言方式表述病史的主要内容［7，18］。体格检查培训的内容包括：①全身体格检查的方法、内容、注意事项；②常见病情的姿势、动作、躯体反应；③病人可能出现的负性情绪、表情、声音［23］。要求SP能逼真地、稳定地表演出标准化的症状、体征、情绪和医治配合，为每位学生提供恒定一致的表演。体格检查培训常采用“角色互换训练模式”［23］进行分步训练，包括示教（教师扮演护士角色，SP扮演病人角色，教师在SP身上示教并讲解操作规范和注意事项）、训练（SP互相训练）、回示教（SP扮演护士角色，教师扮演病人角色，SP对教师进行体格检查）、矫正（教师对SP的操作进行纠正，让其体会正确和错误手法的区别）、再训练（SP互相训练，教师巡视）、再示教与互练（教师再次对SP进行体格检查，SP互相练习）、讨论与集中矫正（讨论SP在培训中遇到的问题，教师逐项指导）、巩固训练等步骤［18，23］。评价方法培训是让SP学习作为评估者的角色和功能，需要教会SP评价他人时的注意点，并熟记问诊和体格检查的项目和方法，熟练掌握评分标准，能根据学生的不同表现进行客观的评分［15］。考核培训是指若在健康评估实操考试中应用SP，需告知SP考核的相关要求和考场中的注意事项，以确保考试的公平性［5］。3．4SP的考核。经过培训的SP需要通过考核，才能真正被应用于健康评估的实验教学。考核时，需要组建专家组，制定考核标准。专家组一般由培训教师和临床专家共同组成。考核方法包括口试、操作、模拟评分考试［34］。考核标准：SP态度严肃认真，能忠实于剧本内容，能准确模仿症状体征，有问有答，保持中立，不使用诱导性语言，能公正地对学生进行评价和指导［18］。有研究者让学生和主治医师分别对培训后的SP的体征模仿和神态模仿等进行评分，二者评分满意度均大于85％，提示培训效果得到了学生和临床医生的认可［7］。

4在健康评估课程中应用SP的效果

4．1SP对健康评估教学效果的影响。大量研究显示，在健康评估课程中使用SP辅助教学可有效提高护生健康评估的成绩［27－28，31］，其中实践考核成绩的提高明确，而理论成绩的提高存在一定争议。高丽等［21，34］的研究中，使用SP教学与使用传统教学法的护生健康评估理论成绩上并无差异，但在实践成绩上差异明显。无论是实践操作中的问诊［6，10，30］，还是体格检查［4，36］都有明显提高，但对护理病历书写方面的提升尚有争议，刘春斌等［37］的研究中使用SP教学的护生病历书写成绩要高于传统教学组，但闫春生等［7］的研究中两组护生护理病历书写成绩并无差异。这可能是因为使用SP可以让护生在较低压力状态下掌握健康评估的操作技能［9，38］，与同学之间互相体检相比，使用SP只需要更少的记忆就能记住更多的评估技能［3］，而护理病历书写未涉及实践操作技能，所以提升并不显著。另外，使用SP教学对学生实践成绩的提高的长效性也有待关注。Witt等［39］的研究显示，与传统教学法相比，使用SP虽然可以在短期内提高学生对精神疾病病人的评估能力和沟通能力，但SP组和传统教学组在知识的长期存留效果上并无差异。SP和高仿真模拟人辅助健康评估教学效果的对比研究较少，Luctkar－Flude等［8］的研究中高仿真模拟人组学生的操作表现比SP组更好。有学者在药剂专业学生身体评估课程中发现，使用SP和人体模型的两组学生的心脏、肺部检查成绩并无差异，但学生在教学满意度上都更倾向于SP教学［40］。4．2SP对学生人文素质和满意度的影响。在健康评估课程中应用SP辅助教学，不仅提高了护生的课程成绩，而且对护生的人文素质提升也有帮助。研究显示，使用SP可以让护生在较低压力状态下学习，从而提高学生的自信心、沟通能力和临床判断能力［9，38］。MacLean等［41］对19个SP研究的系统评价也发现使用SP教学可以有效降低护生在沟通时的焦虑感。学生在教学反馈中表示使用SP教学能提高他们的批判性思维能力［3，35］和自我效能感［8］，有助于他们提早适应临床环境。相较于传统教学中与同班同学进行问诊和体检，使用SP教学的学生更容易进入护患沟通和体检的情景，更能锻炼学生的心理素质和职业道德素质［34］。学生和老师对SP教学的满意度高达95％～100％［27，38］，学生认为与传统教学法相比，使用SP的练习更真实，也更容易让学生专注于病人，应该更早使用SP进行教学［3，39］。4．3SP对教学方法改革的影响。单纯使用SP辅助教学，有时也存在局限性，有些研究者在教学过程中将SP教学和其他教学方法进行融合，起到互相补充的作用。毛胜等［20，42］将SP教学与案例教学法联合使用，发现试验组学生更容易将理论联系实际，其观察能力、应变能力、医患沟通能力和技能都明显高于对照组，但也有少数学生表示不能适应这种教学法。朱国华等［43－44］在教授诊断学时将PBL教学法、翻转课堂与SP联合使用，均取得了较好的教学效果。由于SP只能模仿病人的症状和体征，不能提供典型的阳性体征，如异常呼吸音、心音、包块等，因此将SP教学和高仿真模拟人相结合［2］，或者结合临床见习、多媒体电教等都可以弥补这一缺憾。另外，SP教学联合教师示教、护生互检、模型教学、情景模拟、角色扮演、小组合作等方法，也值得后面研究者进一步探索，以达到最佳的教学效果。

5小结

SP自20世纪90年代引入我国后，在许多护理学院的健康评估课程中都有尝试应用，却始终未能全面推广和持续使用，存在许多主客观原因。首先，国内护生数量多，需要大量的SP，但培训和招募大量职业SP需要的经费支持不足［5］，若仅使用SSP和TSP，又存在年龄段的局限性［7］，若减少SP的数量，又容易造成疲劳，使表演的逼真性与稳定性下降。其次，SP经过培训后虽能模拟出一些病人的症状与体征，但仍有很多症状或体征不能模拟，如SP可以模拟出呼吸困难，却很难模拟出三凹征、桶状胸［5］。另外，经过系统地、标准化地培训后的SP，都是精心设计的“典型病人”，而真实病人的临床表现往往是丰富多样、复杂多变的，因此容易导致护生对临床疾病多样性的认识不足。此外，SP有时过于配合导致学生训练时十分顺利，但在面对病人拒绝检查等复杂情况时则无所适从。SP在表述过程中常使用医学术语和暗示性语言，存在一定诱导性，这也是SP教学中需要解决的问题［29］。SP有被检查者、评估者、指导者3种角色功能，但在实际应用中仅主要承担了被检查者的角色，其评估者和指导者的作用未能充分应用［30］。建议护理教师在使用SP辅助教学时充分挖掘SP作为评估者和指导者的功能，同时将SP教学和传统教学法如教师示教、护生互检、临床见习、多媒体电教等进行融合，同时加入案例教学法、PBL教学法、翻转课堂、高仿真模拟人等进行补充。另外，培训SP时应参考权威的培训手册，系统化、标准化地进行培训，同时加入精神鼓励和心理辅导，以提高SP的专业性和积极性。

作者:林晓鸿 甘微 沈怡 徐聪聪 单位:1.中山大学新华学院 2.广州中医药大学第一附属医院 3.中山大学新华学院