护理专业的学习问诊体验的研究

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1对象与方法

1.1研究对象

2010年5月，某大学护理本科2008级64名学生，均为女性，大学二年级，刚完成健康评估临床情境下基于问题的问诊学习。根据学生来源、学习成绩、是否担任班干部等情况，采用目的抽样法，从中选择12名有代表性的学生，年龄20~22岁。

1.2方法

1.2.1教学方法设计与实施

临床情境下PBL的问诊学习包括2轮。第1轮为理论学习，在教室进行，共5次课，15学时，时间跨度为5周。教师根据教学目标和教学内容编写标准病例，涵盖呼吸、循环、消化、泌尿系统的常见症状，学生采用基于问题的学习方式学习各大系统的常见症状的临床表现、评估要点。第2轮为临床情境下PBL的问诊学习，在临床科室进行，共4次课，12学时，时间跨度为2周。教师选择呼吸、循环、消化、泌尿、普外5个临床科室，为保证学生对各个系统症状均有全面的了解，5组学生在不同科室进行轮转。教师在每次轮转前会预先在5个科室各选定3~4例具有不同症状的典型病例，每3~4名学生作为1个小组，对5个科室的不同病人进行评估。评估结束后，在示教室由主问的学生向大家汇报病人的一般资料、主诉、现病史、既往史以及功能健康型态评估的情况，教师引导学生讨论症状的评估要点、临床表现，针对学生临床实践中关于症状的疑问，教师及时给予解答。

1.2.2现象学研究

采用访谈法，以面对面、半结构、深度访谈结合观察法收集资料。具体方法如下。

①选择访谈员。

为避免研究对象产生顾虑，访谈员为护理学院的科研助理，不涉及对学生的成绩评价。该科研助理具有硕士学位，熟练掌握了开展访谈和资料分析的方法，同时全程跟随学生进行临床情境下基于问题的问诊学习，对学生在学习过程中的表现进行观察。

②资料收集方法。

访谈前由访谈员向受访对象说明研究的目的、过程、可能的受益，征得受访者的同意，该研究结果不会涉及学生的任何学业评价。访谈提纲为：能否谈谈你在临床情境下基于问题的问诊学习经历？有哪些情况是让你印象深刻的？你当时有怎样的感受？你是怎样面对这些情况的？你觉得这些方法的效果怎么样？你希望在哪些方面得到帮助和支持？访谈时充分运用有效沟通技巧鼓励学生描述其学习体验，表达其感受。访谈者对其谈话内容不加任何评价。对访谈过程进行录音，认真倾听并仔细观察访谈过程中她们的情绪变化，同时做访谈记录（包括事实记录和访谈者反应记录），每次访谈时间为60~80min。

1.2.3资料分析方法

访谈结束后，研究人员反复聆听录音，将受访者的陈述内容（包括受访者的非语言行为）和研究者的现场记录分别录入计算机。反复阅读形成的书面文字资料，逐一推敲谈话内容和访谈者的反应，采用Colaizzi内容分析法对资料进行分析［5］。包括：

①仔细反复阅读访谈资料；

②析取有重要意义的陈述；

③对反复出现的有意义的观点进行编码；

④将编码后的观点汇集，写出详细、无遗漏的描述；

⑤辨别出相似的观点，升华出主题概念；

⑥将整理结果返回受访者处求证。

1.2.4访谈资料的严谨度

主要依据Lincoln和Guba提出的可信赖度的4个标准［6］：

①可信度：以建立被访者的信任取得资料；研究者具有一定的访谈训练和经验。

②推广度：本研究共访谈12名学生，将所获得的丰富资料加以分析后，所形成的概念能推广至临床实践上应用。

③可靠度：研究者亲自访谈、录音并逐字转录成文字资料，并经具有一定研究经验的第二人核对。

④可确认度：将所有原始资料、分析过程都予以保存；分析得到的主要概念和次要概念经由第二名研究者验证。

2结果

本研究共提取“压力与挑战”“应对方式”“感知的教师支持”“收获与反思”4个主题，分叙如下：

2.1压力与挑战

学生在第一次进行临床问诊时，会面临来自个体本身、人际间、个体外的许多问题，既是压力，也是挑战。

2.1.1个体本身

（1）经验不足：

学生在下临床问诊之前，由于没有问诊的经历，缺乏问诊经验。有7名学生表示自己问诊时很紧张。学生A：“看别人问诊的时候感觉比较清楚，但是等到自己问的时候，思路马上就断了，连贯不上来，很紧张。脸蛮红的，然后我出来了一身汗。”学生C：“第一次问诊时有点恐惧，有点害怕。”学生问诊时容易使用专业术语，而不是通俗易懂的话，也容易出现表述不恰当的情况。学生J：“我问病人，是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难，病人就不懂。”学生F：“有一次问子女健康状况，我说‘你的子女有啥疾病没有？’话说出口后，就觉得用词不当”。

（2）知识不足：

学生在学习问诊时，只学习了基础课，还未学习与疾病有关的专业课，会出现专业知识和心理知识缺乏的情况。学生D：“有一个肠造瘘的病人，开始他说话我没听清，听完我都不知道他得了什么病，只知道是肠有问题。造瘘可能是专业术语，我对疾病的了解不是很多。”学生L：“有个结肠癌的病人问我，咳嗽与他的病有什么关系，我也不知道怎么回答他。”学生H：“我们问诊一个要切除右肾的年轻人，我们还没学过对这样的病人怎样做心理辅导，就是不能开导他，不好说话，怕说错话什么的。”

（3）能力不足：

①沟通能力不足。

临床问诊时需要学生与病人进行深入交谈，而学生之前与病人沟通的机会较少，因而沟通能力比较欠缺。学生B：“跟病人之间的交流，有点不太习惯，不知道怎么去拉近跟他们的距离。感觉就不能像平常聊天一样”

②知识技能的实际应用能力不足。

学生D：“学习问诊的时候嘛，当时学得都很好，这些步骤也挺清楚的，但是真正的一站到病人面前去，就感觉是另外一回事了吧。”学生I：“体检刚考试完，再给病人做体检，突然发现在病人身上真正体检，有很多东西都会忘掉。”

③鉴别信息真伪能力不足。

学生E：“有些病人说话前后矛盾，之前说没有住院史，后来又说因为什么病曾经住过院。”学生G：“有位便血的老年人，病人说没有腹泻，儿子说‘你那天不是腹泻了吗？’病人就说‘哦哦好像是这样吧’。我也不太清楚怎么去判断。”

④应变能力不足。

学生K：“第一次下临床问诊前，老师说重点看一下便血和腹痛，我们就只准备了这两个症状的问题，结果有个病人主要症状是腹泻。腹泻在上课时也不是重点，所以不知道该怎么问，也没有问腹泻时大便是什么样的之类的问题。”

⑤控制力不足。

学生由于问诊次数少，接触各种病人的机会少，所以在问诊过程中出现了对问诊过程和场面控制不好的问题。学生F：“我问的一个病人是警察，他特别敏感。他说‘看你的表情就知道你下一句要问什么’。就觉得我们是被他控制的，而不是我们来问他的。”学生A：“有个病人我们一进去，他就开始自己讲了，也不听我们怎么问，我们事先准备的问诊问题也没派上用场。那次问诊好像就是次序啊，重点啊，都把握得不太好。”

（4）阅历不足：

学生由于一直在学校学习，没有工作和独立生活的经验，阅历较浅，对于病人的一些感受认识不足。学生L：“我们这个年龄年纪轻，自己没有社会经验，像病人生病后对家庭、工作的影响，这些我们可能体会不到。”

（5）无助感：

学生在问诊过程中，见到一些病人病情严重或有沉重的经济负担，同情病人的同时，却又觉得无论是治疗还是经济方面，自己能做的事情太少，所以会产生无助感。学生D：“有一个晚期肝癌病人，来自农村，家里依靠种田为生，经济状况不好，生病后为了看病，把房子都卖掉了。病人很黑很瘦，咳嗽比较厉害，还有呕血。和我们说话时，一直低着头，不停的重复家里没钱了。我们看到这个病人床边有7张催款单，交的钱不够了，已经欠费了。我们觉得这个病人特别可怜。”学生F：“我看到了催款单，眼泪都快流出来了。我感觉自己很无能为力，帮不上他什么忙。”学生K：“治疗费用太大了，即使发动我们所有学生捐款也帮不上什么忙。”

（6）挫败感：

当学生问诊不顺利或问诊没有达到预期效果时，学生内心就会产生挫败感。学生I：“第一次问诊时，一开始大家都找不到头绪，思路啊全被打乱了，当时觉得挺懊恼的。”学生C：“那次问诊回来都感觉自己不好不行，就感觉自己特别失败。”

2.1.2人际间

（1）病人：

①语言沟通障碍。

由于病人来自不同地方，有些病人听不懂或不会说普通话，造成学生与病人之间的语言沟通障碍。学生D：“很多病人口音很重，有很多都听不懂说什么，经常是教师在旁边翻译。”学生J：“有个病人是福建的，他听不懂我们说普通话，我们也听不懂他的话。”病人的病情也是影响沟通的一个重要因素。学生H：“有个病人戴着氧气面罩，说话很不方便，我们听不清，我觉得这是一个很大的障碍，很影响我们的沟通。”

②不配合。

一些病人会因为病情或自身的性格原因不配合学生的问诊。学生G：“有一名肺癌术后的病人，因用靶向治疗的药导致肺水肿、引起急性呼吸困难，病人情绪比较激动，我们问啥，他就说‘这我哪知道啊？’”学生C：“有一个男病人，问他结婚了没有，他就说这个保密。好像有个问题我们问重复了，他说‘成绩不好的，就这样，不认真，老开小差，让你们成绩最好的来问’。我们后面都没人敢吭声了”。

③对学生缺乏信任。

一些病人对见习期间的学生缺乏信任。学生D：“有一个25岁因右肾积水导致肾衰竭需要手术切除的男病人，我们问他生病后的精神压力，他看我们年纪小，敷衍地跟我们讲一下‘一般般’。其实他把真实的感受隐藏了起来，不会跟我们说真实的感受。”

（2）家属：

一些家属出于保护病人的心情，会降低对学生问诊的配合程度。学生L：“有一个直肠癌的病人，自己不知道病情，我们问诊时家属在旁边，基本上都是家属替他回答的，感觉是在抢答，就怕会说漏嘴，让他知道。”学生D：“家属觉得病人有点儿累了，就说‘行了行了，我们要吃饭’，就感觉有点儿不想再谈下去了。”

2.1.3个体外

（1）病房环境：

很多学生问诊之前没有去过病房，对病房环境不熟悉、不适应。学生A：“我们去那个呼吸科，关着窗子不通风，还戴口罩，病房本来就小，有一种压抑感，人围的也多，很多学生都反映特别难受，觉得很闷，透不过气。”学生K：“老病房大楼光线比较昏暗，还有一种药味，有的病房还有加床横在那儿，感觉太拥挤，一种说不出的感觉，很难受。”

（2）作业：

学生问诊后要求完成学员手册上的作业即书写病历，多数学生反映作业比较难。学生G：“现病史那一部分，具体就是一些小症状不知道该不该写上去。把问诊的内容以文字的形式写出来吧，感觉这个比较有难度。”学生E：“接触这些材料（病历）啊比较少，还是不知道怎么写，不会组织这个语言。”

（3）伦理问题：

学生在遇到一些恶性疾病的病人时，不知如何把握获取疾病信息同时又能保护病人，这样的伦理问题会给学生造成压力和困惑。学生B：“在普外科问诊时，教师上来就跟我们说‘这个科的病人都是得了癌症的，你们问诊的时候小心点，不要老提到什么病’。当时我准备了很多资料，一提到这点我就很紧张，很担心，怕影响到病人的情绪，很多地方都不好意思开口，不敢问了，所以就草草地结束了，不敢去问那个病人，怕引起人家的伤心。”学生H：“有个直肠癌病人，他只以为自己是痔疮，不知道是癌。问的时候我们的表情、用词，都不能太敏感。”

2.2应对方式

2.2.1小组合作

当学生在临床问诊时遇到压力和挑战时，学生会采取小组合作的方式进行应对。小组合作体现在问诊前、问诊中和问诊后的各个环节，可以化解难题、分解压力、提高学生应对的效果。学生A：“我们小组3个人，下临床之前，分配了一下任务，想到底要问什么？怎么问啊？问的顺序是怎样的？到问诊的时候还蛮顺利的。”学生C：“按照书上内容结合教师的讲课幻灯，整理问诊的框架，列出具体问题。把要问的东西写到本子上的，是有准备的，然后根据问题来问。”学生I：“（问诊时）一个主问，一个辅问，不问的时候思路还比较清晰，辅问一边记录，一边看一下主问有哪些没有问到的，可以帮忙补充问。”学生E：“每个人记录的不是很全面，把资料拼在一起然后去写，有自己漏的什么的，就相互探讨一下。”

2.2.2行为调整

学生在问诊时，通过病人的反馈或自身的学习，会做出行为调整。学生C：“有时候我们问题里有专业术语，病人听不懂，我们就换了一种方式，改成比较通俗的话，病人就听懂了。”学生F：“有个病人跑题了，我就乘病人说话的间隙吧，赶紧问我的问题。”学生J：“一开始我不知道怎么开场，怎么自我介绍，怎么问现病史。看第一组问了以后，感觉对我帮助挺大的。”

2.3感知的教师支持

学生在问诊的过程中，遇到压力或挑战时，教师会在第一时间给予学生支持。这种支持包括专业知识、问诊技能以及情感等方面。学生B：“问诊之前教师会给我们把问诊的内容、要点、注意事项提一提，然后问完一个病人进行总结和提出不足，然后把注意点再强调一下，然后进行下一个病人的问诊。这样的方式比较容易接受。”学生D：“教师会补充我们没问到的问题，这一点挺好，就感觉突然豁然开朗。”学生F：“问诊时教师在旁边，我就觉得特别踏实。”学生L：“问诊结束后我会看一下教师，就看她对我问的满不满意啊，一般教师都会笑笑，说问得挺好的’。得到老师的表扬和肯定，我很高兴。”

2.4收获与反思

2.4.1收获

①知识掌握的深入和问诊技能的提高。

学生D：“经过4轮的问诊学习，毕竟是自己准备的，对症状的了解更深刻，掌握知识更牢一点。”学生K：“4轮问诊下来，一开始很拘谨，后面会放开点。对于问诊的理论知识，像主诉、现病史、既往健康史，怎么问啊，通过这次问诊都弄得很清楚了。”

②对护理专业的认同感的提高。

学生K：“有个病人说，我让他看到了护士这个职业的崇高，他会永远记住我美丽的天使一般的笑容。我当时觉得原来人与人之间是相互的，我很感动。”学生D：“一开始一想到别人老是用端屎端尿来形容护士，我也不喜欢护士这个职业，但是现在看学到很多知识，对病人、自己、家庭朋友有很多帮助，现在观念有些改变了，能够适应了，感觉能接受了，不是那么排斥了。”学生C：“问诊结束后病人说‘你们真好’，还给我们鼓掌。听到他们（病人）的表扬，还蛮自豪的。”学生B：“第一次看到护士给病人剪指甲，感觉真好。”

③增强了同理心，学会了关心病人。

学生E：“那个来自农村的肝癌病人，我们小组的学生回来后买了氨基酸、西瓜、梨、牛奶，第二天去看他，他很开心。”学生A：“病人一吃力就会咳嗽，如果病人有不舒服，我们就会停下来，稍微等等。”学生F：“我能感觉到病人很痛苦，（作为学生）其实我们缓解不了病人的生理痛苦，但可以给些心理上的安慰，给他们（病人）多一点关怀吧。”

2.4.2反思

学生在问诊中见到很多病人患病后的痛苦以及对个人家庭的影响，会重新反思疾病与健康的关系、生命的意义，对自己现在的生活充满感激。学生E：“我现在觉得人的健康特别特别重要，真的要好好爱惜自己的身体。”学生J：“健康最重要。之前感觉这句话就是一个很笼统的概念，直到去医院见到这么多病人，我才发现健健康康平平安安原来是多么不容易的一件事。”学生G：“我突然很庆幸自己没有生这样或那样的病，我得重新思考一下我以后的日子应该怎么过。”

3讨论

3.1学生在问诊学习中的体验

对于二年级的学生来说，前期只学习了医学基础课和护理学基础课，缺乏临床专业课的相关知识，缺少与病人沟通交流的体验和实践，当学生第一次深入临床进行问诊时，感觉到紧张、恐惧、害怕，这与香港、台湾的相关研究结果类似［7-8］。问诊属于策略性知识，虽然学生下临床前学习了相关的理论知识，但要转化为实际问诊的能力还是需要不断的实践。学生初次问诊时，沟通能力、知识技能的应用能力、应变能力以及对场面的控制力尚有不足，容易面临不会与病人沟通、问题专业术语多不通俗、表述不准确、病人跑题、问诊内容不全、问诊无序等问题。这些问题对学生来说既是压力，又是学习中不可避免的挑战。由于学生在PBL的学习模式中，小组合作就成为学生应对这些挑战的有效策略。在下临床问诊前小组讨论问诊提纲、细化具体问题，问诊过程中主问辅问相互支持，问诊后讨论、写作业相互补充，小组合作可以充分发挥学生各自的优点，取长补短，使学生碰撞出思想的火花，顺利完成问诊的临床学习。

3.2教师对学生临床问诊学习的支持

学生在基于临床PBL的问诊学习中，会遇到很多的压力和挑战。此时，教师支持就成为学生学习中的重要资源。在问诊前，教师提醒学生有关症状问诊的要点、内容、顺序和注意事项。问诊过程中，教师陪伴在学生身旁，给予学生精神和情感上的鼓励和支持；对于学生遗漏的重要问题进行补充提问。问诊后，教师引导学生进行讨论，对问诊过程中的优点、不足、相关的知识点进行探讨。面对学生在问诊中的挫败感、与病人接触后产生的无助感，教师给予学生更多的是理解、接纳，同时鼓励学生从更积极的角度看待问题，挫败感和无助感是学生成长途中不可避免的，重要的是如何振作、做好力所能及的事情。

3.3学生的收获与反思

经过4轮基于临床PBL的问诊学习，学生见过了各种病人，对症状相关知识的理解更深刻、更生动，掌握得更牢固；每位学生都有主问的经历，再加上多次观察其他学生问诊的经历，问诊技能得到了很大的提高。其次，学生临床问诊学习的过程，也是与病人沟通交流的过程，同时也是观察护理工作的过程。在这个过程中，学生看到了护士对专业的认同和奉献，感受了护理专业的价值，对护理专业认同感有了极大的提升。同时，在与病人交流的过程中，学生也感受到了生命的可贵、健康的不易，对生命与健康的意义有了更深入的思考。

3.4下一步教学改进的建议

①学生进行第一次临床问诊前缺乏问诊经验，因而会产生一系列的问题。建议在下一步教学中，在学生下临床问诊前引入基于标准化病人的模拟问诊教学，让学生在实验室对标准化病人进行问诊情境模拟，锻炼问诊能力，以利于学生下临床后能熟练应对真实病人的问诊。

②学生在访谈中提到学生手册上关于病历书写的作业比较难，建议下一步加强病历书写的教学。问诊与病历书写相辅相成，问诊内容全面、有序，有利于规范的病历书写；在病历书写的过程中，学生又能发现哪些问诊内容欠缺。在学生书写病历前，详细讲解病历书写的内容、方法，给学生一些标准病历进行参考。临床问诊后，教师组织学生对书写的病历及时进行讨论、修订。

作者：李娟胡琛朱大乔张晓云徐燕周兰姝