骨科血栓监护与防控措施

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深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是骨科大手术后较常见并发症，近年来被高度重视。DVT指血液在深静脉系统不正常凝结，多发于下肢大手术后。其形成大都发生于制动状态，尤其是手术后3～5d。手术创伤可以引起血小板反应性改变，造成高凝状态，手术时和手术后患者卧床，下肢静脉血液回流缓慢，血液滞留在静脉内，可有大量的白细胞积聚，造成内膜损害，若激活凝血过程就可能并发血栓形成。而且一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，严重者导致肺栓塞、深静脉血栓后遗症等不良后果。

1临床资料

本院2007年3月～2009年12月关节、创伤骨科Ⅲ级以上手术120例，发生DVT3例。其中男2例，女1例，年龄38～76岁。120例中多发伤71例，其中合并骨盆骨折30例;髋、膝关节置换手术49例。多发伤根据不同类型骨折采取相应的内固定方法。手术后3～5d发生DVT2例，术后4周发生DVT1例。本组均有患肢疼痛，压痛明显，皮肤颜色青紫、淤血、皮温升高等症状，查体可见毛细血管充盈时间延长，双侧下肢相应平面的周径相差0.5cm以上等。

2观察及护理措施

2.1观察早期DVT症状多发伤术后患者，大多肢体不能搬动或需要固定，术后患者往往感到肢体疼痛，伤肢亦多肿胀，因此护理人员应重视患者的主诉，如患者有下肢沉重、胀痛感，要警惕有DVT的可能。注意观察对比患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无压痛，必要时测量双下肢相应不同平面的周径。若发现两侧周径相差0.5cm以上时，及时通知主管医生。对于髋、膝关节置换术后，所有病例术后尽早行下肢主动或被动运动，重点观察髋、膝关节的活动范围，同时比较与前一天有无增加，观察下肢肿胀程度，如活动范围无增加或肿胀进一步加重，立即报告医生。

2.2观察肺栓塞症状肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，严重者休克。如发现上述症状，应立即给予高浓度氧气吸入，并报告医生处理。本组未发生肺栓塞。

2.3护理措施

2.3.1明确高危人群对于拟行大手术的患者，特别是存在慢性心血管疾病、糖尿病等基础疾病的患者，其术前除进行各项常规检查外，应特别注意完善凝血四项、肢体血管彩色多普勒等有针对性的辅助检查，判断有无心脏、腹腔、盆腔、肢体等处的血栓，明确DVT高危人群，如有漏检查，向主管医生提出建议。

2.3.2心理护理同术前谈话一样，护士对患者的术前宣教在骨科大手术前的准备工作中起着重要作用。术前应指导患者适应卧床大小便，熟悉各种功能锻炼的方法，使患者在术后能顺利地开展床上功能锻炼;对于高龄患者及接受能力较差的患者，要反复、耐心解释，使其最大程度地理解、配合和掌握;肢体的疼痛、明显的肿胀会使患者产生烦躁不安、焦虑、恐惧心理，容易对治疗失去信心。此时应耐心告知下肢血液循环的特点和肢体制动后血栓形成的可能性，鼓励患者按照医生的指导系统地进行功能锻炼，并教会患者使用分散注意力的方法来减轻疼痛。

2.3.3针对病情护理观察(1)对于高度怀疑并发DVT的患者，早期症状和体征亦可能不明显，故应对患者术后的生命特征及肢体情况进行严密观察，及时发现病情变化并通知医生。观察的重点内容包括:若发现患肢突然肿胀，应严密观察皮肤色泽、温度及患肢肿胀程度的变化，并与健侧对比;若患者自觉患肢肿胀、疼痛、活动后加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红、皮温增高，表明静脉回流障碍;同时应注意患者有无呼吸困难、心率加快、烦躁不安等肺栓塞症状，若同时伴有血压进行性下降，或久卧开始活动后出现上述临床表现，应高度怀疑肺栓塞的可能。(2)术后常规按《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》［1］肌注低分子肝素或口服抗凝药物利伐沙班，预防性地抗凝治疗，此时需密切观察药物的过敏反应，患者有无出血倾向，如手术切口渗血情况，鼻腔、齿龈有无异常出血，有无血尿、黑便等，对胃黏膜有刺激性的药物给予饭后服，定时复查大便、尿潜血、凝血酶原时间，为准确用药提供依据。

2.4预防措施

2.4.1一般措施

术后应抬高患肢，避免在腘窝或小腿下单独垫枕而影响静脉回流;术后及早(一般于麻醉作用基本消失后即可)鼓励、协助患者主动行趾、踝、膝等关节的活动，并指导、督促家属经常为患者抬高患肢，做各处关节的被动活动，对下肢各处肌肉作向心按摩，促进静脉血液回流;鼓励患者深呼吸、咳嗽，促进血液回流，并尽早离床活动［2］;因手术麻醉、长时间卧床等原因，术后患者消化功能一般相对低下，应指导患者在术后早期以粗纤维、易消化的饮食为主，避免大便结燥而使腹压增加、静脉回流阻力变大。

2.4.2器械辅助

器械辅助护理的基本原理亦是促进静脉回流，降低DVT的发生率。笔者用有梯度加压弹力袜，可产生由下到上的压力，适度压迫浅静脉，增加静脉回流量以及维持最低限度的静脉压，可早期穿戴，使用后，在预防用药期间不予去除，并可以长久使用。

2.4.3用药护理

应遵医嘱正确使用低分子肝素、维生素K等抗凝药物预防DVT;围手术期尽量避免下肢穿刺输液，同一血管避免反复穿刺;在使用抗凝药物期间，应注意观察患者是否存在出血倾向，包括伤口引流的量和性质、伤口外包敷料的情况等，发现特殊问题应及时向医生报告。

2.4.4疼痛护理

疼痛作为术后应激反应的首要表现，严重、长时间的疼痛会导致免疫功能下降、凝血功能异常，以致发生DVT的危险增加，且不利于术后康复锻炼的开展。因此，应观察、了解患者术后的疼痛情况，嘱其通过聊天、看报、听音乐等方式分散注意力，配合医生及时使用镇痛药物、镇痛泵等减轻疼痛。这样才有助于护理工作的顺利开展，有利于预防DVT的发生。3结果经整体护理、系统观察及用药，无死亡病例。髋关节置换术后1例在治疗1个疗程(7d)后临床症状明显改善，疼痛、肿胀基本消失，皮肤颜色正常，1个月后能下地行走。骨盆骨折术后1例经治疗2个疗程后，症状虽有好转，但站立或活动后仍有肿胀现象。多发伤1例左下肢呈股青肿状态，转专科医院行血栓取出术。

4讨论

下肢骨折术后DVT的发生机制为血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高。预防DVT发生的主要措施为:(1)鼓励患者术后早期进行功能锻炼，手术麻醉清醒后即可进行双下肢等长肌肉收缩锻炼和力所能及的主动、被动功能锻炼，每小时练5～10min。(2)卧床期间定时更换体位，每1～2小时更换1次为宜，并督促患者做上肢悬吊抬臀动作。(3)避免膝下垫枕使髋部过度屈曲，以免压迫静脉，影响回流。(4)保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。(5)在病情允许的情况下，鼓励患者早期下床活动，以利尽快康复。