神经外科护士层级培训效果思索

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神经外科危重病人多、病情复杂、变化快、抢救多、护理技术难度大，是一个高风险的科室，护理人员不仅应熟练掌握护理技能，而且在面对突发情况时，还要有灵活敏锐的应变能力和处理问题的能力。对病情预见能力是保证安全的前提，因而对护理人员专业素质提出了较高的要求。据报道［1］，不良事件相关的护士46．27％护龄在5年以内，且资质也比较低。赵书敏等［2］报道，现存的临床护理继续教育模式严重影响了护理质量的提高及护士个人职业生涯的发展，对临床护士实施分层级继续教育培训已势在必行。为了提高全科护士的业务素质和护理工作胜任力，确保护理安全，我科自2009年7月开始，采用护士分层级培训的方法对本科护士进行培训，取得良好的效果，现报告如下。

1对象

2009年7月～2011年6月在神经外科工作的护理人员20人，年龄22～50岁，平均36．3±13．3岁，均为女性。学历：中专10人，大专8人，本科2人。职称：助理护士3人，护士7人，护师5人，主管护师及以上5人。

2方法

2．1护理人员的层级培训

2．1．1层级培训组织的确立

护士分层级管理提出层级培训模式是针对不同岗位学历和能力水平的护理人员—高级责任护士、初级责任护士和助理护士［3］。制定和实施不同形式和内容的培训模式，科室护士长对病区高级责任护士进行统一培训，病区高级责任护士又要对其下级的初级责任护士进行具体专科知识和技能指导，初级责任护士则负责助理护士的基础理论和护理技能指导，从而形成层级式的培训过程，使不同层级的护理人员能够获取与其岗位和能力相适应的知识和技能。

2．1．2制定各层级培训内容

根据各层级护士的培训需求，结合神经外科护理工作的特点制定具有专科特色的培训内容。其中，对高级责任护士的培训内容主要包括：

（1）整体护理能力：风险评估、制定护理计划、评价护理效果等；

（2）病情观察能力：包括意识和瞳孔的判断，生命体征的监测，引流管的观察和护理，卧位的选择等，能根据病情的动态变化及时调整护理计划和措施；

（3）护理文件书写质量控制；

（4）组织对危重病人的抢救及护理，包括气管插管配合、徒手心肺复苏、亚低温治疗、吸痰、人工呼吸等。急救医疗器械的使用，如除颤仪、呼吸机、心电监护仪、输液泵等。急救护理流程培训；

（5）对初级护士的培训能力；

（6）沟通能力。

对初级责任护士的培训内容包括：

（1）专科知识及专科护理技术操作的培训：专科知识内容包括神经系统解剖理论，神经外科专科理论、专科用药特点、肌力的判断，格拉斯哥昏迷评分法及其异常变化的临床意义。专科护理技术操作的培训包括：口腔护理、静脉留置针术、氧气吸入法、鼻饲法、导尿术、昏迷病人咽喉镜协助吸痰法、气管切开吸痰法；

（2）护理文件书写；

（3）协助危重病人抢救及护理的能力；

（4）对助理护士的业务指导能力；

（5）沟通能力：新入院病人的接待与健康教育，针对某一疾病如何与病人进行沟通等。对助理护士的培训内容包括：护理核心制度，法律法规与护士条例，护士素质、服务质量，如何为病人提供悉心的生活护理、沟通技巧以及对病人的自理和生活能力方面的指导行为等。不同层级的培训内容存在部分交叉，但侧重点不同。

2．1．3培训方式

（1）一对一的导师制：培训贯穿于日常的护理工作中，每个班次都有各自高级责任护士（当值的组长），当值组长是业务的指导力量。下级护士即是受培训者，在组长指导下的工作过程中，及时学习层级培训计划中的课程内容。上级护士通过示范与指导让下级护士得到了培训及实践，同时组长也通过临床实际性的工作考核监督受培训者；（2）根据助理护士、护士、护师（初级责任护士）的培训计划，共同的课程，如护士的职业礼仪要求、护理安全、护理相关的法律法规、本科室内的常用药知识、职业防护知识等可通过业务小课的形式，定期组织全体护理人员集中学习；（3）理论联系实际，注重工作过程中的培训：护士长与组长每天对各组病人进行临床护理业务查房，对疑难、危重病人进行前瞻性的管理，解决疑难的护理问题。组长与护士长对病人进行业务查房指导时，可对一个护理问题或一个常见的症状观察与护理要点进行10min内的小讲课；

（4）针对助理护士与初级责任护士的业务学习进行护理教学个案查房。可由护士长主持，高级责任护士担任记录并进行护理查房的总述，通过个案查房的学习，让低年资的护理人员领悟对病人的病情如何作出整体性的评估；

（5）定期评估和总结：护士长及上级护士每个月对其下级护理人员进行一次评估，并根据其评估结果重新拟定培训计划，以切实制定适合个人的有效培训方案。每2周进行1次培训效果的总结，及时获取反馈信息，并将工作过程中下级护士的良好表现给予肯定，不良情况则要共同探讨改进措施，避免类似情况的发生。护士的优劣表现记录材料以不记名的方式作为正反面培训教材。

2．2评价方法

培训前后对科室护理人员的专科理论及护理技能进行考核，将培训前后情况进行调查，统计考试成绩及护理工作胜任力评价情况。护理工作胜任力从护理操作、应急能力、文书书写、护理安全、护患沟通5个方面进行评价。护理安全主要考核护士对病情的观察是否与实际病情相符合，进行各项护理操作时是否能够进行相应的风险评估与防范措施，由护士长在病房随机进行评价；护患沟通评价由两方面进行，一方面询问病人与护士进行交流时的满意度，一方面考核护士针对某一疾病如何与病人进行沟通。考核时制订统一标准进行评价。

2．3统计学方法

采用SPSS13．0软件进行统计分析，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

3结果（表1）

4讨论

4．1有目的、有目标、有措施、有针对性的层级培训，能显著提高护士的专业技能和护理工作质量神经外科是个高风险的科室，危重症病人多、病情变化快，随时有危及生命的可能，病人的生命需要在几秒、几分钟内通过瞬间的诊断和处理被抢救，护士的专业能力在神经外科护理中显得至关重要。HickeyMT［4］指出，护生从学生到新护士的过度对于他们是个巨大的挑战。国外调查研究表明新护士的欠缺主要表现为：时间管理不够科学、在医护团队中的沟通技能薄弱、缺乏临床技能、护理工作量的加大对其构成应激源［5］。对于刚刚走出校门进入临床工作的护士来说，如何尽快地适应新的环境，实现从学生到专业护理人员的角色转变，胜任神经外科护理工作，是护士同时也是护理管理者关注的问题，它关系到护理队伍的建设和护理服务质量，开展护士的层级培训是解决这个问题的有效方法。本研究结果显示，经层级培训后护士的专业技能得到了显著提高（P＜0．001），表明层级培训模式要求在个性化的培训过程中，护士长及上级护士均需要根据下级护士的个性特点，对专业知识及技能的掌握程度等，以及在不同的培训阶段为之制定从简到繁、从易到难、循序渐进的培训方案。在培训过程中，特别强调“评估病人”的重要性，注重对病人评估能力的培养，使护士在临床工作当中，善于从评估病人出发，以满足病人的真实需求为工作重点，将人性化的服务理念贯穿始终，突出强调人性化服务的特色，增强了护士的主动服务意识，体现了以“病人为中心”的服务理念，增强了病人对护士的信任感。

4．2层级教学模式实现教与学双向培训层级理论有助于教学目标的分解，体现了“因材施教”的原则，有助于对教学进行任务分析。层级教学模式体现出一种个性化的培训方式，在对低年资护士进行培训的同时，授课老师也是一次知识更新、复习提高的过程。我科选择工作16～20年，护士核心能力最强［6］的主管护师担任总教学老师，制订培训计划并控制培训质量。在整个过程中，护士长及总教学老师根据每一层级教师的特点，对专业知识及技能的掌握程度，安排不同的教学任务，使每名教师明确自己的层次和自己的水平，自觉、主动参与培训，以保证培训的成效。低年资护士在接受培训时能够最大限度的吸取到每一名教师的优点。每一次授课后，我们以提问互动的方式进行双向考核，检验培训效果的同时实现双向培训。

4．3提高了护士对护理工作的胜任力护理胜任力的提高是护士胜任岗位工作的前提，护理胜任力是在各种变化的真实环境中，个体为获得满意结果而完成任务的能力。护士胜任力的提高主要表现在操作能力、应急能力、风险评估、沟通能力及文书书写5个方面，良好的护患沟通可以降低护患纠纷。杨莘等［1］报道，造成护理不良事件发生的主要原因是护理评估不足和沟通不足。

在培训过程中，我科特别注重培训对象沟通能力的培养，在学习和指导沟通的方式、技巧等方面下功夫，做好护患、护护、医护之间的沟通，互相进行切磋和反思，以提高自身沟通能力，建立良好的护患关系，提高工作效率和病人满意度，防范护患纠纷起到了良好的预防作用。神经外科病人病情具有危与急并重的特点，要求护士必须具备良好的应急能力，为抢救病人生命赢得时间。表1显示，护士培训前应急能力较弱，在临床工作中具有较高的危险性，经过培训后，应急能力提高，保障了护理安全。护理文书书写不仅可以真实地反映护士的实际工作情况，还可作为防范医疗纠纷的法律依据。培训中我科特别注重护理文件书写能力的锻炼和培养，并强调由责任护士把好书写质量关，使责任护士将病人病情及护理措施更加真实、准确地反映出来，再由高级责任护士、护士长进行三重把关，从而提高了护理文书的书写质量。