中毒病人血液灌流诊疗护理研究论文

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【摘要】目的探讨血液透析（HD）联合血液灌流（HP）的临床应用及护理。方法HD和HP串联同时进行，治疗急性药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭患者30例。结果药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭30例患者中，29例治愈，肾功能恢复正常，死亡1例。结论HD联合HP是治疗急性药物、毒物中毒伴急性肾衰竭的有效治疗措施，大大提高了危重患者的抢救成功率。

【关键词】肾透析；灌流；中毒；护理

随着我国工业、农业不断发展，人们在工作、日常生活当中接触毒物、药物的机会也不断增加，如不注意防范，很容易发生急性药物、毒物中毒，对于危重患者，以往在经过常规洗胃、给解毒剂、拮抗剂、补液及利尿的基础上，只是根据药物或者是毒物的理化特性，选用单纯的血液透析（HD）或血液灌流（HP）进行救治，近几年来我们在临床上对于多种药物（水溶性和脂溶性）混合中毒，中毒伴急性肾功能衰竭的患者，采用了HD和HP联合方法，取得良好的效果，大大提高了危重患者的抢救成功率。

一、资料和方法

1.1临床资料我科2002年1月～2006年9月应用HD加HP治疗急性中毒30例，共60人次，其中男20例，女10例，年龄6～80岁，其中有机磷农药中毒致急性肾功能衰竭15例，银环蛇中毒3例，草鱼胆中毒5例，马蜂蛰伤中毒3例，安定、阿米替林等药物中毒4例。

1.2方法

1.2.1材料我们选用生物相容性较好的中空纤维透析器（德国费森尤斯公司生产的聚砜膜透析器）及宁波亚泰公司生产的160g或250g重活性炭灌流器。选用生物相容性较好的动脉、静脉透析管路各1条，16号穿刺针2枚，双腔留置导管1副。

1.2.2操作方法HD和HP同时进行，灌流器串联在透析器前，HP加HD持续2.0～2.5h，最长不超过3h。因灌流器2h炭已趋于饱和，血浆清除率显著降低。如经一次透析及灌流患者意识转清醒，生命体征平稳，即可不进行第2次透析及灌流。对病情较重及意识改善不明显者，可于6h后或次日再更换灌流器进行HD及灌流，连续2～3次。具体操作方法：把灌流器置于相当于患者心脏水平的位置，垂直固定在支架上，动脉端向下，静脉端向上，取出灌流器中配好的连接管，将灌流器置于透析器前用连接管串联好。首先用5%的葡萄糖溶液500ml灌注灌流器，并静置20～30min，使炭和葡萄糖充分结合以防灌流时血糖水平下降，继而用含肝素钠80mg的生理盐水2000ml自下而上冲洗灌流器，透析器流量50～150ml/min，轻拍除去灌流器及透析器中的气泡及脱落的微粒，冲洗完毕后，关闭所有通道，待透析机调整到透析状态时，先建立血管通路，将灌流器动脉端调转向上，静脉端向下，垂直固定于支架上，开动血泵，过程与HD相同。治疗过程中约15～20min观察炭肾颗粒是否凝结，保证炭肾颗粒不凝结。

1.2.3血路的建立行中心静脉经皮插管，如股静脉、颈静脉插管或取前臂或下肢的动、静脉直接穿刺。

1.2.4抗凝方法根据患者的凝血功能，正常者采用全身肝素化，首剂肝素按1.0～1.5mg/kg体重计算，以后每小时追加肝素钠8～10mg，因个体差异较大，可根据凝血时间来调整肝素用量。原有凝血时间延长者则进行无肝素治疗。

二、结果

药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭30例患者中，有1例因毒蛇咬伤时间过久，2天后因多脏器功能衰竭死亡，其余29例均治愈，肾功能恢复正常。

三、护理

3.1心理护理急性中毒由于发病急，病情危重，病人多无心理准备，往往表现为恐慌、紧张，对预后甚为担忧，且病人由于心理作用和相互影响而使症状加重。这时作为医护人员应给予充分理解，向病人耐心地做好解释工作，以减轻病人的恐惧和思想负担，安心地接受治疗。

3.2严密观察生命体征尤其应注意血压、呼吸、脉搏的监测，如血容量不足，血压低的患者，在灌流开始时动脉端引出血液后，静脉端应及时接到血管通路上，将预冲液全部输回体内。治疗过程中，一旦发生低血压，应立即减慢血流，去枕平卧，头低位，快速静脉输入0.9%氯化钠或25%的葡萄糖溶液250～500ml，以维持一定的血容量，也可以持续静脉滴注白蛋白、血浆等。或使用升压药，对无自主呼吸使用呼吸机辅助呼吸的患者，治疗过程中严密观察自主呼吸是否恢复，并根据其强弱调整呼吸机的工作状态，使二者同步，对于心功能不全、心率较快的患者，血流量不超过150ml/min为宜，并行心电监护。

3.3防止体外循环凝血凝血发生常见的原因是血流量不足或抗凝剂用量不足，透析与灌流过程中应密切观察循环管道的血液颜色变化，动、静脉壶壁滤网有无凝血块，若动脉压升高，提示灌流器内阻力增加，有凝血倾向，应增加肝素用量。若静脉压持续升高，可能是静脉管道凝血或滤网堵塞。若动脉压持续升高而静脉压降低提示体外循环系统凝血，应立即处理。

3.4严密观察病情血小板减少是HP典型副作用，应注意观察患者有无出血倾向。若患者在HP后0.5～1h出现寒战发热，提示吸附剂生物相容性差，可静脉注射地塞米松5～10mg，若患者出现胸闷、呼吸困难，应考虑炭栓塞的可能应立即终止灌流，并吸氧及采取其他应对措施。

3.5危重患者的处理对于服毒量大、服毒时间长，尤其是有机磷中毒的患者，其病情危重。在就诊后应尽快、尽早彻底地洗胃，并留置胃管，反复多次洗胃，同时连接胃肠减压器将胃液吸出，胃液引流需注意离子紊乱及酸碱失衡。在洗过胃后及时给患者予HP加HD治疗。灌流器的选择根据患者体重来选择，体重小的选160g重的灌流器，体重大的及服毒量大的选250g重的灌流器。灌流器不但吸附有机磷，对解毒剂如解磷定、拮抗剂阿托品也有吸附作用，要根据病情变化适当调整药物剂量。公务员之家

四、讨论

HD通过溶质弥散作用清除水溶性、小分子、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，对中、大分子量的物质无效；而HP则能清除脂溶性、易与蛋白质结合的毒物或药物，且能清除中分子物质。另外，某些中毒导致急性肾衰竭或在原有肾功能衰竭基础上又发生急性药物或（和）毒物中毒时，HD与HP有机地结合，赢得了抢救时间，提高了毒物的血浆清除率。对于水潴留及充血性心力衰竭的患者，可通过血液透析清除过多的水份，减轻容量负荷，改善心功能，并能清除尿毒症毒物的目的。HD与HP联合应用，利用血液透析机的温控装置，避免了单纯灌流时患者的低温问题。二者联合应用起到优势互利、安全、有效、快速、疗效显著的作用，能明显改善急性中毒所引起的急性肾衰竭患者的中分子物质，提高毒物的血浆清除率，提高了重度药物及毒物中毒的抢救成功率。

【参考文献】

［1］伍丽珍，邱晶，.血液灌流联合血液透析的临床应用及护理［J］.现代护理，2006，132(12)：859-860.

［2］袁风英.群体性有机磷农药中毒病人的救护［J］.现代护理，2006，132(12)：828-829.