冠心病患者手术护理策略探讨论文

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【关键词】冠状动脉疾病；冠状动脉狭窄；雷帕霉素；药物洗脱支架；介入治疗

【摘要】随着冠心病介入治疗研究的迅速进展，经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及冠脉支架植入术已被广泛应用于临床。而PTCA是用球囊挤压的原理，使冠状动脉狭窄段病变内膜和粥样斑块撕裂，粥样斑块压缩、中层延长，使血管腔扩大。血管内金属支架的植入则起到支撑血管壁，防止PTCA术后血管急性闭塞、夹层形成和慢性再狭窄的作用。但经长期研究表明，PTCA并冠脉内金属支架植入术再狭窄率仍高达约20%。药物洗脱支架的开发和应用能有效降低再狭窄的发生，我院自2004年11月～2005年12月应用雷帕霉素药物洗脱支架对27例冠心病患者行介入治疗，经随访6个月无一例发生再狭窄，效果满意。现将其手术前后护理体会总结如下。

一、资料与方法

1.1一般资料本组27例中，男19例，女8例。年龄36～83岁，平均56岁。所有患者均行选择性冠脉造影检查，其中单支病变6例，两支病变12例，3支病变6例，多支病变3例。完善术前准备后分别行冠脉内药物洗脱支架植入术，最多植入5个支架。

1.2方法常规按Seldingers法取右股动脉穿刺送入7F或6F鞘管，通过外鞘管送入导引导管，从导引导管内送入导引钢丝及球囊导管至病变位置，压力泵加压扩张至狭窄或阻塞的血管被疏通。再经导引钢丝送入药物洗脱支架至病变处，球囊扩张支架，使之固定在血管狭窄部位后撤回导引钢丝。再次造影，显示血管血流通畅后撤出导引导管，留置动脉鞘，用9cm×15cm的无菌敷贴覆盖伤口，固定好鞘管后送CCU监护。

二、结果

全部病例术后无严重并发症，手术均成功。术后随访6个月均无再狭窄发生。

三、护理

3.1术前护理

3.1.1健康教育责任护士在患者入院后即有目的、有针对性地了解病人的生理、心理上存在的问题，把收集到的资料进行分析，制定出病人的健康教育计划并实施整体护理。通过健康教育，增强病人的自我保健意识，控制好危险因素，改变不良的生活方式，戒烟戒酒，控制体重、血糖、血脂，注意生活规律，加强自我心理调节。介绍本院介入治疗的技术优势及特长，药物支架的先进性、有效性，让病人以最佳的心理状态接受治疗。

3.1.2完善检查协助完善术前各项检查，包括心电图、X线检查、心脏彩超、血常规、血型、血生化、出凝血时间、输血前四项，尤其要注意观察心肌酶谱和肌钙蛋白的变化。

3.1.3术前准备术前常规备皮，避免皮肤损伤，保持局部皮肤清洁，做好碘过敏试验，术前遵医嘱给予抗血小板聚集的药物，如阿司匹林、氯吡格雷。一般采用阿司匹林100mg，每天1次，入院时开始服用，氯吡格雷75mg，每天1次，术前3天开始服用；或术前当日300mg顿服的抗凝方法。练习床上进食及大小便，术晨更衣，术前30min给予安定10mg肌肉注射，建立静脉通道，去导管室前排空大小便。

3.2术后护理

3.2.1严密观察病情变化患者术毕返回CCU，安置好病人后立即做12导联的心电图，固定各胸导联的确切位置，以后根据病情适当做同一胸导联位置的心电图，提高图形的可比性。定时抽取静脉血，观察心肌酶谱变化。持续48h心电、血压、血氧饱和度监测，测体温每日4次，连续3天。严密观察上述各项指标的动态变化，听取患者的主诉，记录病情变化，如有无胸痛、憋气、心包填塞症状等，及时发现持续心绞痛、冠脉痉挛、冠脉夹层形成、急性冠脉闭塞、急性心肌梗塞、低血压、心律失常等并发症。发现异常及时报告医生，及时处理。

3.2.2伤口护理支架植入手术中使用肝素使血液肝素化，延缓拔管可以减少术后出血，另外预备急诊PTCA使用，患者回CCU4h后伤口情况好，可将留置的鞘管拔除。拔管前护士做好拔管的准备，备好多巴胺、阿托品、肾上腺素、利多卡因等急救药品及无菌纱布、一次性气囊止血带等物品，并协助医生做好拔管工作，以防患者因拔管刺激或重压穿刺点而致血管迷走神经紧张性增高，出现心动过缓、血压下降、恶心、面色苍白、出冷汗、表情淡漠等症状而紧急处理。拔管时一般采用指压穿刺点上方2横指处15～30min，压力以能触及足背动脉搏动为宜，后用无菌纱布覆盖穿刺点，再用一次性气囊止血带压迫止血，开始时气囊压力为8～12kPa，2h后减压至6～8kPa，压迫4～6h，本组病例无一例因拔管而发生血管迷走神经反射。

3.2.3药疗护理血管内植入支架最致命的弱点是容易导致急性血栓形成，所以术后严格掌握肝素用量和用药时间至关重要。一般拔鞘管后2h使用低分子肝素钙5000u，腹壁皮下注射，每天2次。使用肝素期间，应防止发生出血倾向。继续口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林，氯吡格雷等。术后预防性使用抗生素3天，观察药物疗效及副作用，指导病人正确及时用药，本组病人术后未发生感染及各种药物副作用所致的不良反应。

3.2.4出院指导指导病人定期复查、定期随访。遵医嘱继续按时服用抗血小板聚集的药物，每天服氯吡格雷75mg，连续服用3～6个月，每天服阿司匹林100mg，，如无消化道溃疡，可长期服用，并注意在饭后服用。告诉患者如有胸闷、胸痛症状应及时就诊。此外，还应指导病人建立良好的生活方式，预防疾病的复发，控制疾病的进展。控制原发疾病的危险因素和避免疾病再发的诱因，如戒烟酒、降脂、减肥、治疗高血压、糖尿病等伴随疾病，避免过度疲劳、激动、寒冷、饱餐、便秘等诱发因素。并告诉家属，对病人积极配合和支持，创造一个良好的身心休养环境。公务员之家

四、体会

介入治疗发展到今天，如何有效地减低PTCA术后再狭窄，一直是有关学科关注和努力的方向。支架的出现和临床应用有着划时代的意义，使再狭窄率降至20%，但这个百分数成为心脏介入学难以跨越的瓶颈。雷帕霉素作为免疫抑制药物主要作用于平滑肌细胞有丝分裂的G1后期使细胞返回于静止期，但不杀死细胞，具有良好的安全性，大规模临床试验已证实携带雷帕霉素的支架可明显降低金属裸支架的再狭窄发生率，我们采用雷帕霉素洗脱支架应用于PTCA术后的病人，亦取得了良好的效果。作为一项新兴的技术，我们深深地体会到良好的护理配合对减少并发症，保证手术成功至关重要。

【参考文献】

［1］胡大一，马长生.心脏病学实践［M］.北京：人民卫生出版社，2001：441.

［2］卢才义.临床心血管介入操作技术［M］.北京：科学出版社，2002：90.

［3］陈纪林，高润霖，杨跃进，等.雷帕霉素药物洗脱支架在冠心病复杂病变中应用的近远期疗效［J］.中华心血管病杂志，2004，32（10）：869.