幼儿肾病伴脑出血疱疹的护理措施论文

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摘要：对1例肾病综合征并发脑出血及带状疱疹惠儿进行镇静、降颅压、降血压、利尿、止血、抗感染等治疗。结果患儿住院36d。病情好转出院。提出细致地观察病情变化。为患儿提供合理的营养支持和有针对性的心理支持与疏导，同时采取有效的消毒隔离措施。防止并发症及医院感染的发生，是促进惠儿康复的重要护理措施。

关键词：儿童；肾病综合征；脑出血；带状疱疹；护理

肾病综合征是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白尿的一种临床症侯群。带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒侵犯脊髓后根感觉神经节或脑神经节所致，多发生于颜面部三叉神经分部区及腰背部。高血压脑病系周围血管阻力增加而心功能亢进时，发生脑血管痉挛致脑组织缺氧水肿而引起一系列的脑部症状，严重时致脑出血。有研究指出，14岁以下儿童脑卒中发病率为2～3／1ooOooo，是儿童十大致死性疾病之一。2007年8月我院收治1例肾病综合征并发高血压脑病、脑出血、带状疱疹患儿，病例罕见，病情严重，在精心治疗和护理下，患儿住院36d病情好转出院，随防半年，预后良好，护理报告如下。

一、病例简介

女，13岁。确诊肾病综合征6年，因症状加重伴头痛、呕吐、抽搐2d于2007年8月10日急诊人院。体格检查：体温37℃，脉搏120次／min，呼吸40次／min，血压180／160mmHg，心率120次／min；颜面浮肿，贫血貌，神志不清，昏迷状态，颈项强直(±)；双侧瞳孔等大等圆(3mm)，对光反射迟钝；牙关紧闭，呼吸急促；右侧腰背部可见红色疱疹呈带状分布，范围4cm×10cm；腹部膨隆、软，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常；双下肢中度凹陷性水肿，双膝反射存在；肌张力低下，肌力O～1级；布氏征、巴氏征阴性。实验室检查：血清总蛋白(TP)36．9g／L、血清白蛋白(ALB)21．3g／L、血清球蛋白(GLOB)15．6g／L，尿素氮(BUN)6．37mmol／L、肌肝(Cr)112．O“mol／L；血红蛋白(Hb)88g／L；尿蛋白(PRo)H{、尿隐血(BLD)卅。CT示：高血压脑病、双侧顶叶及左额叶脑出血。诊断为：肾病综合征、肾性高血压、高血压脑病、脑出血、带状疱疹。入院后遵医嘱予以镇静、降颅压、降血压、利尿、止血、抗感染、护脑、护胃、输注白蛋白等对症支持治疗。经精心治疗护理，患儿神志转清、全身水肿消退，双下肢肌力恢复至2级，住院36d病情稳定出院。

二、护理

2．1环境安排

患儿人院后置单间套闻病室，室湿控制22～24℃，并为其父母在外套间设置陪床，以方便照顾。患儿绝对卧床休息，设床栏防坠床，抬高床头15。～30。，以免加重脑出血。急性期保持环境安静，避免各种刺激。翻身时保护头部，各种操作尽量集中进行，动作轻柔。床旁备有吸痰器、超声雾化机、气管插管包及抢救车等。同时成立特护小组，进行24h特护，患儿9d后病情好转改为一级护理。

2．2病情观察

2．2．1脑出血护理

2．2．1．1神经系统症状护理患儿呈昏迷状态，颈项强直，呼吸急促，双下肢肌力o～1级。此阶段实施全补偿护理系统，予以心电监护，给氧，注意神志、瞳孔的变化，评估有无脑疝发生。严密观察患儿有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生，及时抢救。遵医嘱给予甘露醇脱水、降压、利尿、止惊等处理。呕吐或抽搐发作时将患儿头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，保持气道通畅，使患儿颈部处于伸展位或将其下颌托起，防止舌后坠。每次抽搐发作后均加大氧流量至5～6L／min，以提高其血氧含量。患儿无脑疝发生，l周后神志转为浅昏迷，3周后神志渐转清，对一般刺激有反应，对疼痛有感觉。

2．2．1．2严密观察生命体征记录体温、呼吸、脉搏、血压变化，特别是体温，患儿入院最初4d体温波动在38．o～39．5℃，予以亚低温治疗仪降温，以后体温降至38℃以下；持续给氧，氧流量调节为3～4L／min，氧浓度33％～37％，以保证氧需量，患儿的呼吸逐渐平稳；患儿入院时血压180／160mmHg，在降颅压、利尿的基础上，给予硝普钠持续滴注，由输液泵控制速度，将血压控制在120～130／80～90mmHg。密切注意血压波动，不宜降太低，过低时报告医生以及时调整降压药的使用。

2．2．2肾性水肿的护理

予以低盐饮食，每日定时测量腹围，严格记录24h出入水量，注意尿量变化及腹水、双下肢水肿消退情况，并严密观察有无胸闷、气促等症状发生。患儿l周后面部水肿完全消退，腹水稍消退，双下肢仍有轻度水肿，无胸闷，呼吸平稳。患儿出院时，水肿基本消退，查血BUN4．18mmol／L、Cr87．O肚mol／L，尿常规PRO+，未出现并发症。

2．2．3带状疱疹的护理患儿入院时右侧腰背部的红色疱疹呈带状分布，部分水疱已破。在疱疹出现早期，用阿昔洛韦眼药水轻轻外涂，以免擦破皮肤增加疼痛，内用注射器抽尽水疱渗液后外涂甲紫，部分水疱破损处用生理盐水清洗后予阿昔洛韦眼药水外涂，待干燥后再涂甲紫。注意暴露创面，不包扎。因患儿初期昏迷不配合，故自制双层薄棉布无指手套给患儿戴上，以防搔抓。尽量避免患侧卧位，保持皮肤清洁。经上述处理，15d左右创面逐渐结痂，出院时带状疱疹痊愈。

2．3并发症预防护理

2．3．1感染慢性肾脏病常并发营养不良及免疫抑制治疗较强，导致机体细胞免疫和体液免疫功能同时减弱，降低了机体对病毒的抵抗力，使疱疹病毒感染趋向严重。一般医院感染与住院时间呈正比，即住院时间越长，医院感染发生率越高。而改善通风、定期消毒、建立洁净病区，可有效防止医院感染。该患儿住院36d，病室每舀通风2次，每次30min，并用艾条熏蒸空气消毒2次，限制人员探视，室内用物每日用o．5％84液擦拭；及时更换患儿衣裤、床上用物、床单等，更换后的被服集中送高压消毒处理；严格各项无菌操作，每次执行护理操作时，均用快速消毒剂擦手。避免发生医源性感染。同时注意患儿保暖，避免受凉。本例患儿未发生医院感染。

2．3．2压疮压疮是卧床患者的常见并发症，患儿昏迷、卧床，因此床单元保持整洁、干燥；每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作，应用水垫保护骨隆突处，对水肿部位的皮肤应特别注意保护，以免造成皮肤破损。每日协助家属为患儿进行温水擦浴，以增加局部血液回流，汗湿衣服及时更换；协助和指导家属为患儿进行肢体功能锻炼，保持瘫痪肢体功能位置，仰卧位或侧卧时抬高15。～30。，下肢膝关节略屈曲，同时避免足下垂。

2．3．3呼吸道、泌尿系感染因肺部感染在脑卒中患者感染性并发症中占首位；长期卧床引起气道分泌物向下低位聚集，造成坠积性肺炎；呛咳、误吸可导致吸人性肺炎，加重病情，宜早实施鼻饲饮食。患儿人院后遵医嘱给予抗感染治疗，行胃饲；定时给患儿翻身叩背，头偏向一侧，备吸痰器、牙垫，及时清除呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅；患儿高热期间每日行超声雾化2次，用生理盐水清洗口腔2次。留置导尿管，每日用洁尔阴液稀释lO倍后清洗会阴部，尿道口每日消毒2次，每周更换引流袋2次，适量喂水，以稀释尿液，观察并记录尿液量、色。意识清醒后训练膀胱收缩功能，防止膀胱挛缩和泌尿道感染。经采取上述护理措施，患儿在住院期间未发生以上并发症，出院前导尿管已拔除，能自行排尿。

2．4营养支持

因肾病并发带状疱疹与免疫功能有关邙]，合理的饮食结构能改善患儿的营养状况，提高机体免疫力。患儿处于昏迷状态时留置鼻饲管，并制定合理的饮食计划，对患儿家属强调高蛋白饮食对肾功能的危害，蛋白质控制在每日2g／kg为宜，鼓励喂优质蛋白、高热量、低脂、低盐、高维生素易消化饮食。为减轻高脂血症，少迸食富含饱和脂肪酸的食物。重度水肿时适当限制钠、水的入量，通过静脉输注白蛋白以提高血浆胶体渗透压，同时注意各种维生素及微量元素的补充。定期监测血生化、尿常规等，及时掌握病情变化。为保持大便通畅，每日喂食1～2匙蜂蜜，腹部顺时针方向按摩，以促进肠蠕动，防止用力排便增加腹压，导致血压和颅内压增高而加重出血。

2．5用药观察降压治疗是防止肾功能恶化的重要手段，患儿人院后给予了降压、利尿治疗。使用甘露醇时，避免在水肿肢体及头皮静脉输液，因此药对局部静脉或周围组织损伤较严重∽]，因患儿四肢均水肿，而静脉输液时间也较长，所以采用PICC颈外静脉置管，有效地避免了药物对皮肤的刺激性。使用硝普钠时，予以心电监护，避免盘压下降过快，长时间应用还要注意硫氰盐的累积，因而密切观察患儿有无恶心、呕吐、肌肉抽搐等中毒症状。使用利尿剂时记录尿量，同时进行血液检查明确有无低钾、低钠、低氯血症等。严重水肿时先给予低分子右旋糖酐，每次10ml／kg，快速静脉滴入后再静推呋塞米，以预防利尿可能导致的血容量不足及形成血检的危险。该患儿一直应用激素治疗，密切观察药物不良反应，如消化道溃疡、骨质疏松等，及时补充维生素D及钙质，以免发生手足搐搦症。针对病情患儿还应用了维生素K。和止血敏止血，西米替丁防止消化道应激性溃疡，静脉补充钙剂及脑活素营养脑细胞等辅助治疗，由于精心护理和密切观察，患儿未出现药物不良反应及其他并发症。

2．6心理支持患儿人院时病情危重，其父母深感焦虑，担心预后，只愿配合对症治疗，曾有放弃治疗、抢救的心理。但对患儿仍很关心，并尽心尽力照顾。我们鼓励和安慰患儿父母同时，也指导和安排他们协助共同为患儿做好生活护理、康复功能锻炼、播放患儿爱听的音乐等，并耐心讲解疾病相关知识，及时为家长解决困难，使患儿父母树立了战胜疾病的信心。患儿神志转清后，鼓励其说出身体的不适或要求，以便及时处理，尽量满足其需要。公务员之家

三、小结

本例患儿患肾病综合征病6年，此次复发又并发有高血压脑病、脑出血、带状疱疹，病程长、病情重、并发症多，由于病例罕见，护理上无成熟经验可供参考。我们在实践中摸索经验，通过一系列的治疗及有效的护理措施，患儿的治疗效果满意，恢复较好。其中，细致地观察病情变化，为患儿提供合理的营养支持和有针对性的心理支持与疏导，同时采取有效的消毒隔离措施，防止并发症及医院感染的发生，是促进患儿康复的重要护理措施。

参考文献：

[1]崔焱．儿科护理学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2002：216—219．

[2]安昆丽，方立珍．实用儿科急诊护理[M]．长沙：湖南科技教育出版社，1998：193—199。