胸部损伤护理

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1临床资料

1.1一般资料胸部损伤患者75例，男59例，女16例，年龄16～71岁，交通事故43例，刀刺伤16例，挤压伤4例，跌伤8例，钝器伤4例;闭合性损伤51例，开放性损伤24例;多发肋骨骨折11例，胸骨骨折1例，气胸25例，血气胸15例，心脏刀刺伤1例，创伤性膈疝1例。在未辨明胸外伤的严重程度之前，均应按重症胸外伤对待，进行严密的生命体征检测，病情一发生变化立即报告医师，及时做出正确的处理。

1.2临床表现

胸痛是主要症状，多位于受伤部位，呼吸时加重。由于胸痛使胸廓活动受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫伤导致的出血、淤血或肺水肿或气胸、血胸导致的肺膨胀不全等引起。多根多处肋骨骨折时可致呼吸困难加重。肺或支气管损伤者可表现为痰中带血或咯血。咯血出现早且量多者多由于大支气管损伤所致，而小支气管或肺泡破裂导致肺水肿、毛细血管出血者则多咳泡沫状血痰。损伤致胸腔内大出血者可因血容量骤降、胸腔内大量积气，特别是张力性气胸时阻碍静脉血回流、心包腔内出血致心脏压塞或严重疼痛等而出现休克症状，病人表现为心率加快、血压下降和皮肤湿冷等。

2护理

2.1急救护理护理人员要积极与医生配合，在现场暂无医生的情况下，护理人员要进行及时有效的处理：胸外伤病人均有不同程度的缺氧症状，首先要给予鼻导管吸氧；失血性休克的病人，须立即建立静脉输液通路，补充血容量；闭合性单处肋骨骨折，用宽胶布固定胸壁，以减轻疼痛，用数条长为病人胸围2／3、宽为7～8cm的胶布，病人取坐位或侧卧位，清洁胸壁皮肤，剃去胸毛和腋毛，粘贴胶布的皮肤上涂苯甲酸酊，在病人深呼气末，从后向前、自下而上、上下重叠2～3cm，粘贴胶布，固定2～3周；多根多处肋骨骨折，现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以制止局部的反常呼吸运动；开放性气胸，立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，牢固包扎，应用止痛剂，并尽快转运；张力性气胸现场急救时，可用1粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，能立即排气减压；在运送过程中，将1橡胶指套缚扎于针头的针栓部，指套顶端剪1cm的小口，以阻止气体进入，便于气体排出。

2.2生命体征监测注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征以及肢体活动等情况，警惕复合伤和合并感染的情况。由于胸部是呼吸、循环等生命重要器官的所在部位，所以胸外伤后生命体征的监测显得尤为重要。当接到通知要收胸外伤病人后，立即准备心电监护仪、呼吸机、负压吸引器及吸痰管。接收病人后立即胸部听诊，听诊心音和呼吸音，给予鼻导管吸氧(一般4L/min)，测量血压。然后接好心电监护，观察和记录心率的快慢，有无心律失常。有条件者监测手指脉搏氧饱和度。开始时每15min记录一次生命体征，平稳后改为30min一次，以后视病情变化遵医嘱执行。2.3体位及更换体位胸外伤病人，若伴有休克，应平卧。生命体征平稳后可改用半卧位，头部及上身支高30°～45°。这种体位使膈肌下降在正常位置，有利于通气及胸腔引流。每1～2小时给病人常规翻身一次。长期躺在同一体位，易造成下肢静脉血栓及肺不张。但严重胸外伤不宜翻身者，应卧气垫床。

2.4呼吸道护理

胸外伤后由于疼痛、病人不敢深呼吸和用力咳嗽，呼吸道分泌物不易清除，极易发生肺部感染和肺不张。呼吸道的护理好坏直接影响病人的恢复。

保持呼吸道通畅，气管插管或气管切开患者需及时吸痰，吸痰前后听诊两肺呼吸音以确定痰液已吸尽。拔除气管插管后要有效止痛，鼓励患者咳嗽，定时雾化吸入，体位排痰。每班必须听诊两肺呼吸音，防止小气道阻塞。预防呼吸道感染，气管插管患者需常规留置胃管、加强口腔护理，每2～4h检查1次气囊，及时将口腔分泌物吸除，防止渗入气管引起感染；气管插管或气管切开患者吸痰时严格无菌操作。协助咳嗽排痰，护士要站在病人的侧后，叩击胸背部，振动黏稠的痰液；伸开双掌，各指靠拢，双手伸过中线，从前、后壁挟住病侧胸廓，压紧胸壁又不限制胸部膨胀。嘱病人深吸气后用力咳嗽，将痰液咯出。这种站位使护士的头部在病人胸部后面，免受咯出飞沫及气浪的冲击，也能在咳嗽后听诊背部，了解肺部情况。可将化痰药物、抗生素、激素等药物加入雾化液，吸入潮湿的气体，使气管、支气管分泌物变稀，还可减轻支气管黏膜水肿，使小气道扩张。每日4次，每次15～30min。雾化后叩背，协助咳嗽排痰效果更好。

2.5伤口护理观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，伤口有无红肿、溢脓。伤口保持干燥，有渗液或潮湿时及时换药，预防感染。伤口感染或愈合不良的危险因素有肥胖、衰弱、年老、免疫抑制治疗、放疗、化疗，全身营养不良、合并其他疾病(如糖尿病、梗阻性黄疸、尿毒症等)。

2.6胸腔闭式引流的护理

胸部外伤后常出现血气胸，需要安置胸腔闭式引流管，排出胸腔内的积血和积气，使萎陷的肺复张；同时也是观察病情的手段。做此项操作前，应告诉病人引流的用途及其维护的注意事项。准备好物品，协助医师完成闭式引流手术。

2.6.1确保引流管妥善固定、密闭、通畅，保持适当的体位，患者回病房后，即将胸腔引流管与闭式引流袋(或瓶)相连接并置于床边。引流瓶都不应高于病人胸部。拔除气管插管后采取半卧位，使胸膜腔内积液能顺利从下方引流管排出，积气或漏气从上方引流管排出。挤压引流管。ICU护士应定时以双手或引流管挤压器向下方挤压引流管，既可促进引流又可以防止引流管被阻塞。

2.6.2严密观察引流液色、量和黏度：一般情况下，术后当天的胸液较多，淡红颜色、质稀薄，以后每日递减。若每小时胸液逐渐增加且颜色鲜红、质黏稠时，应警惕有出血的可能。

2.6.3维持引流通畅初期每30～60分钟就要向水封瓶方向挤压胸管一次，引流管要避免受压、折曲、滑落及堵塞。检查引流管是否通畅的最简单方法，是观察有否继续排出气液和长管中的水柱上下波动。正常的水柱上下波动4～6cm，如出现气胸或张力气胸的早期症状，首先应怀疑引流管被血块堵塞，设法捏挤引流管使其通畅，并立即报告医师处理。通常置病人于半卧位，如要翻身应采取侧卧位，避免胸管受压或扭曲2.6.4适当的胸膜腔负压吸引：对肺段切除，肺断面持续漏气较多或气胸患者，为使气体及时排出，促进肺的复张，胸膜腔可以-15～-10cmH2O的负压吸引。但对在平静状态下仅有少量气泡溢出且已扩张者，则不宜使用过大的负压，以免影响支气管残端创面的愈合。

2.6.5维持引流系统密封为避免空气进入胸腔膜，水封瓶的长管应置在液面下2～3cm并保持直立位。胸壁伤口，即引流管周围，要用油纱布包盖严密。如水封瓶被打破，应立即夹住引流管，另换一水封瓶，然后开放钳夹，鼓励病人咳嗽.深呼吸，以排出进入胸膜腔内的空气；如胸管不断排出大量气体时水封瓶被打破，不应夹闭胸管，要立即另换一水封瓶，以免造成张力气胸；如胸管接头滑脱，应立即接上，并用胶布固定，助咳，排出进入的气体。

2.6.6预防上行性胸腔感染：严格遵守灭菌和无菌操作原则，不做负压吸引者，尽量选用一次性无菌闭式引流袋为宜，若用水封瓶引流，瓶内应盛无菌液体。保证引流管出口到液面的垂直距离>60cm，管内液体不可倒流，搬动患者时必须在引流管上方夹管。引流管不得有渗液或血凝块滞留，防止细菌繁殖和上行传播。

2.6.7拔管胸腔引流管安置48h后，如(查体及X线胸片证实)肺完全复张，8h内引流液少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，全肺切除者，因无余肺需要复张，患侧胸膜腔要靠胸液填充、机化，大多数患者术后不安置引流管，或根据需要定时夹闭引流管，以保持纵隔中位。即可拔管。拔管时嘱患者屏气，拔管后引流管切口要密闭，防止空气吸入胸膜腔。拔管后，要观察病人是否有呼吸困难，气胸或皮下气肿。要检查引流口密盖情况，是否继续渗液，拔管后第2天应更换敷料。