颅脑损伤继发呼吸衰竭护理论文

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【摘要】目的回顾性总结32例重型颅脑损伤后继发急性呼吸衰竭的护理经验。方法重型颅脑损伤后继发呼吸衰竭的患者予以病因治疗，并予以气管切开、机械性通气及亚低温等综合治疗，加强呼吸道护理及营养支持治疗。结果经治疗良好14例(43.75%)，中残6例(18.75%)，重残2例(6.25%)，死亡10例(31.25%)。结论重视术前准备，加强术后生命体征的监测，做好呼吸道、引流管的护理，及时使用机械通气、亚低温疗法，早期给予营养支持，是该病的护理重点，也是降低死亡率的有效措施。

【关键词】颅脑损伤；呼吸衰竭；机械性通气；急性；护理

【Abstract】ObjectiveInthispaper，aretrospectivesurveyofnursingof32patientswithseverecraniocerebralinjurywithacuterespiratoryfailurewasconducted.MethodsThepatientsweretreatedtoenforcedetiologicaltreatment，incisionoftrachea，mechanicventilation，deuto-hypothermy.Therespiratorypassagenursingandnutritionalsupporttreatmentwereenhanced.Results32casesweretreated.14casesofthemweregood(43.75%)，6casesweremid-handicap(18.75%)，2caseswerere-handicap(6.25%)，10casesweredied(31.25%).ConclusionThesummarysuggestedthatitisimportanttopayattentiontothepreparationbeforeoperation，theobservationoflifesignandthenursingofrespiratorytractsanddrainage-tubes，theuseofrespirators，sub-lowtemperatureandnutritionearlyafteroperation.Itisalsoaneffectivemeasuretodecreasethedeathrate.

【Keywords】craniocerebralinjury；respiratoryfailure；mechanicventilation；acute；nursing

重型颅脑损伤的特点包括病情危重，发展迅速，复杂多变，并发症多，救治困难，病死率高。并发症中以呼吸衰竭最为常见，也是重要的死亡原因［1］。我院神经外科ICU自2001年6月～2004年12月共收治颅脑外伤继发呼吸衰竭32例。经采取针对性护理措施，在治疗护理原发伤、保护和恢复脑功能的同时，特别加强对呼吸功能的监测和管理，抢救了许多危重病人的生命，使其顺利康复，现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组32例患者，男25例，女7例，年龄10～68岁，平均26.25岁。

1.2受伤原因车祸伤24例，坠落伤6例，打击伤2例。

1.3损伤类型闭合性伤28例，开放性伤4例，合并其他部位损伤24例。入院时GCS评分：6～8分(重型)22例，3～5分(特重型)10例。急性呼吸衰竭诊断标准参照文献［2］判断，其中入院时已发生呼吸衰竭8例，术后2～24h发生急性呼吸衰竭24例。急性呼吸衰竭的类型：中枢型呼吸衰竭18例，外周性呼吸衰竭14例。

1.4排除标准合并有呼吸系统疾病、有严重的心肝肾功能障碍者、糖尿病患者等不列入本研究所选病例的范围。

2治疗方法

2.1病因治疗本组32例均于入院30min～12h后行大骨瓣减压颅内血肿清除和(或)挫伤灶坏死组织清除术，其中8例同时进行骨折固定和(或)胸腔闭式引流术。所有病例在心肺功能监测下给予补液、脱水、抗生素和亚低温等治疗。

2.2对症治疗本组气管插管10例，气管切开22例。采用美国产Newport-200或bird-8400型呼吸机进行机械通气。通气方式根据临床表现及血气分析结果分别采用辅助呼吸/控制呼吸+叹息呼吸(SIGN)+呼吸末正压通气(PEEP)、同步间隙性指令呼吸(SIMV)、压力支持呼吸(PSV)+PEEP、辅助呼吸/控制呼吸+PEEP等。常用呼吸机参数为：通气频率12～16次/min，潮气量8～12ml/kg，呼吸比为1∶1.5～2，PEEP0.31～1.02kPa，PSV0.51～1.53kPa。

3结果

经上述综合治疗，按照GOS预后评分标准：良好14例(43.75%)，中残6例(18.75%)，重残2例(6.25%)，死亡10例(31.25%)。

4护理

4.1术前准备及护理本组存活的22例患者，从受伤至手术的平均时间为2.5h，而死亡的10例患者从受伤至手术的平均时间为5.0h，这充分说明受伤至手术的时间长短明显影响患者预后，因此，术前准备必须争分夺秒。立即建立两条静脉输液通路、配血、备皮、更衣、按医嘱肌注术前针；对入院已发生急性呼吸衰竭者，立即清除呼吸道分泌物，行气管插管术，并给予吸氧、使用脱水剂及呼吸兴奋剂后送手术室行开颅探查术。

4.2术后护理

4.2.1术后生命体征的监护本组患者入院时均有明显颅内血肿和(或)脑挫伤的症状体征，手术后均安置于ICU病房，抬高床头15°～30°，连接心电监护仪，严密观察患者的生命体征及意识状态，保持病室空气清新，湿度及温度均适宜。4.2.2术后呼吸道的管理术后患者痰液增多时应及时吸出，以防呼吸道堵塞造成窒息和干燥后附于气管内形成痰痂，一般术后常规每15～30min向气管滴入生理盐水2ml，随后吸痰，以保证气道湿润，使痰液稀释易于吸出。同时配合雾化吸入，每日4次，每次20min，以预防肺部感染。适时合理的吸痰而非定时吸痰非常关键。笔者的体会是，以下5种情况之一时应立即吸痰：(1)患者咳嗽或有呼吸窘迫表现时；(2)在床边听到患者咽喉部有痰鸣音时；(3)因呼吸机气管压力升高报警时；(4)氧饱和度或氧分压忽然降低时；(5)翻身叩背后。吸痰时注意无菌操作，手法正确，动作轻柔。

4.2.3预防呼吸道院内感染保持ICU病室内空气流通，定期进行空气消毒。严格限制陪伴及探视制度。每日更换消毒呼吸机管道、气管切开内套管2次，每日常规进行口腔护理2次，吸痰用具专用且每日更换，防止呼吸道院内感染的发生。

4.2.4开颅术后切口引流管的护理术后定时观察引流管是否通畅，严格记录引流物的色、量及性质，若切口处有较多血性液渗出，而引流量少，多提示引流不畅；保持引流管插管处的清洁和引流管密闭，引流装置始终置于切口部位以下；注意引流量的控制，防止严重低颅压的出现。

4.2.5机械通气的管理本组患者上呼吸机的时间为29.6～456h，平均上机时间为124h。机械通气的模式和参数视病情变化、监护仪所测数据及血气分析结果进行调节，注意每小时检查呼吸机的运作情况［3］。记录呼吸机使用时的各种参数，包括呼吸频率(RR)、呼气峰值(PIP)、吸入氧浓度(FIO2)、吸气末正压(PEEP)、呼吸比(I∶E)、平均气道压(MAP)等，发现异常及时处理。呼吸机湿化瓶内要及时添加水，保持有效温度。每日更换呼吸机管道1次，防止肺部感染。

4.2.6帮助恢复呼吸肌功能为使病人尽快恢复呼吸肌功能，预防肺不张等并发症的发生，建立重视营养支持疗法。给予鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，必要时给予静脉高营养，以增强机体抵抗力。同时协助和鼓励病人进行呼吸肌功能和肢体的被动活动，促进功能恢复，防止肌肉萎缩和功能障碍。

4.2.7亚低温治疗的护理本组术后均以全身半导体降温毯(北京富业生物技术公司)加冬眠肌松剂，争取在10h内将体温降至亚低温水平(肛温33℃～35℃)，直到颅内压降至正常值24h后停止。亚低温是重型颅脑损伤治疗的一线措施之一，其作用机制主要是降低脑细胞氧耗量；减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿；减轻神经细胞钙内流，阻断钙超载；抑制内源性产物的毒害作用，促进脑细胞结构和功能恢复。治疗过程中应密切观察肛温变化，防止肛温低于30℃。若体温过低可引起反射性心脏冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞。同时注意观察皮肤情况，如有无发红或灰斑点，每1～2h翻身拍背1次。注意冰毯测温传感器固定妥当，以杜绝传感器脱落冰毯温度持续上升的情况。

4.2.8术后营养支持重型颅脑损伤并急性呼吸衰竭患者常不能正常进食，机体在应激状态下分解代谢明显增强，急需大量营养补充［4］。本组术后3～5天开始是早期肠内营养，鼻饲维沃营养液(北京诺化公司提供)及匀浆膳(本院营养室配制)，每日鼻饲4～6次，每次300ml。护理过程中要密切观察患者胃肠反应，严格无菌操作，鼻饲饮食温度适宜，速度不宜过快，鼻饲前后及时冲洗鼻饲管以防鼻管堵塞。有条件的患者辅以部分静脉营养支持，保持足够的热量和水分，增强机体的抗病能力。

5小结

重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭可发生于手术前，也可发生于手术后，治疗及护理难度大，临床死亡率较高。随着综合治疗措施的改进及重症监护技术水平的提高，临床治愈率有所提高［5，6］。通过对32例重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的护理进行总结，认为重视术前准备，加强术后生命体征的监测，做好呼吸道、引流管的护理，及时使用机械通气、亚低温疗法，且早期给予营养支持，是预防发生急性呼吸衰竭的重点，也是降低死亡率的重要措施。

【参考文献】

1RegelG，GrotzM，JohannesJA，etal.Patternoforganfailurefollowingsevertrauma.WorldJSurg，1996，20(4)：422-429.

2孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军医出版社，1998，45.

3沈文霞.重型颅脑损伤行呼吸机辅助呼吸的护理体会.广西中医学院学报，2004，7(1)：80-82.

4范凤英，张丽华.重型颅脑损伤继发呼吸衰竭50例护理体会.福建医学杂志，2002，24(3)：127-128.

5刘文桥.重型颅脑损伤合并呼吸衰竭31例的救治.河南医药信息，2001，9(12)：30-31.

6程凯敏.危重型颅脑损伤合并呼吸衰竭的临床救治.中国综合临床，2000，16(9)：670-671.