无痛双气囊小肠镜检查中的循证护理与伦理思考

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1资料与方法

1．1临床资料

选取2012年3月－2014年3月因消化道症状在我院就诊，根据诊断需要行无痛双气囊电子小肠镜检查并自愿接受的患者共190例，其中男性101例(经口59例，经肛42例)，女性79例(经口48例，经肛31例)，年龄9～84岁。纳入标准:全部患者均无严重的心、肺、肝疾病及完全性肠梗阻、全身过度衰弱等胃肠镜检查禁忌症。采用随机抽签的方法，分为对照组和循证组各95例，两组研究对象在疾病种类、检查前的精神状态、血压、心率、手术方法、麻醉方法、年龄、饮食习惯及文化程度等方面差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2检查方法

采用日本FujinonEN－450P5/20型双气囊推进式电子小肠镜，采用丙泊酚和芬太尼对患者进行静脉麻醉，根据不同病情选择进镜方式。经口侧进镜，术前2天进食流质，检查当天禁食10小时以上;经肛侧进镜，需术前4－6小时按说明服用复方聚乙二醇电解质69．56g×2盒清肠。如经口或经肛检查中未发现异常，则用美兰粘膜下注射标记所达到的部位，择期经对侧进镜完成整个小肠的对接检查。协助患者舒适体位，术前取下义齿、项链、手表和戒指等，安放口圈，肛侧进镜更换肠镜专用裤。常规吸氧，建立可靠的静脉通路，协助麻醉师进行血压、心电图、血氧饱和度的监测，同时备好急救药品和器械。插入小肠镜后，沿着镜身向内送入外套管，并使大小气囊处于充气状态，和外套管一起将小肠镜往回拉，继而送镜，并将充满气的气囊放气，送入外套管。将上述程序反复进行，发现可疑病变时，使用专用小肠镜活检钳对病灶进行活检。

2护理方法

2．1常规护理方法

术前一日，向患者及家属简明介绍患者的病情，小肠镜检查的步骤及经过，解释麻醉前、后的注意事项，签内镜知情同意书和麻醉知情同意书。

2．2循证组的护理方法

2．2．1确定需要循证的护理问题。在常规护理的基础上，通过文献回顾及结合临床经验，确定焦虑、恐惧为小肠镜检查前患者主要的心理护理问题，与疾病的不确定性和检查过程担忧有关。

2．2．2检索有关文献。根据获取的临床问题，进行相关文献的查询工作。通过检索网络数据库及翻阅相关资料，系统的查询小肠镜检查前心情焦虑、恐惧的心理护理文献。结合临床分析总结文献中的护理方法，教会患者放松技巧。

2．2．3遵循证据对患者实施护理措施。将检索有关文献查阅到的真实可靠的最佳证据结合自身的护理经验，制定出最佳护理措施。①检查前的心理护理:检查前1天了解患者的心理状况和对检查的期望，并记录。医护人员以和蔼的态度和专业的精神向患者讲述小肠镜检查的重要性和必要性，告知患者检查的简单步骤，解答无痛诊治的相关知识，介绍检查医生和护士及麻醉师，检查可能遇到的痛苦和不适及产生原因和应对方法;介绍成功患者的体会，教会其缓解焦虑、抑郁的处理方法，可以听轻音乐。麻醉医生对患者进行心理抚慰，可使其不再感到做检查是一件可怕的、痛苦不堪的事，减轻其心理压力，放松身心。②检查当天护理:患者入室后，与其亲切交谈，尽量满足患者的合理要求，鼓励患者积极配合，麻醉医生进一步接受患者的咨询，使患者及其家属明确无痛概念，并取得书面同意。同时，在0．5小时前将室温调节在22－24℃，湿度55%－60%，检查过程中密切观察病情，并记录。③检查后的护理:交代不同患者的注意事项，以保证在不同的时间里患者处于最佳的心理状态，3天后再回访患者，与常规组比较，确认循证护理在该次检查中的应用情况。

2．3静脉全身麻醉中的伦理教育

对患者进行健康教育的基础上，使其进一步明确无痛的概念和利害。无痛有利的一面是可以给患者带来身体上的舒适，消除心理压力，减轻恐惧感，以理想的状态接受检查;不利的一面是麻醉有风险，并非所有的患者都适合，麻醉医生应该严格掌握适应症和禁忌症，从医学角度做出有利于患者的选择。另外部分多次接受麻醉的患者可能产生依赖性，甚至会无法避免的产生更严重的有害后果。因此，必须要辩证的看待无痛检查中的伦理学双重效应。

2．4麻醉方法及麻药的选择

两组病人均选择丙泊酚配伍芬太尼静脉麻醉，芬太尼用量为0．25－1．2ug/kg，丙泊酚0．8－1．5mg/kg。术中根据患者的意识状态和生命体征变化适当增减麻药用量。

2．5效果评定

所有研究对象在上检查床后至麻醉前采用Zung焦虑自评量表(SAS)测量焦虑状况，＜250分为轻度焦虑，250－300分为中度焦虑，＞350分以上为重度焦虑。检查开始后15分钟测血压、心率、血氧饱和度。

2．6统计学处理

本组对所有资料用spss10．0软件进行分析，计数资料比较，采用χ2检验，计量资料比较，采用t检验，以P＜0．05为有差异。

3结果

3．1两组患者焦虑情况比较

两组患者焦虑情况比较见表1，循证组患者SAS评分明显低于对照组(P＜0．05)。

3．2两组患者动态血压、心率等比较

两组检查中血压、心率、血氧饱和度的比较见表2。比较循证组和对照组患者检查中血压、心率、血氧饱和度变化，发现对照组血压、心率波动范围较大，循证组明显低于对照组(P＜0．01)。

3．3两组患者检查中各项指标比较

两组患者术中各项指标比较见表3。比较循证组和对照组患者完成检查所需时间、检查后清醒时间、检查全过程所需麻药总量。发现两组完成检查所需时间(从注射麻药开始至退镜止)，检查后清醒时间(从出镜后到意识恢复时)，对照组长于循证组，检查全过程所需麻药总量，对照组大于循证组，两组比较有差异(P＜0．01)。

4讨论

由于患者病程长，病情复杂，曾反复进行各种检查均未能确诊病因。多数接受小肠镜的患者存在严重的焦虑、恐惧不良心理反应，表现为失眠、沉默寡言、精神憔悴、血压升高，要减轻这些应激反应的发生，使患者顺利度过检查关，邹德莉等研究认为:双气囊小肠镜的检查成功与否虽然和医生的操作水平密切相关，但是充分的术前准备，护士熟练的配合，检查前正确及时的护理干预，术后密切的观察对检查的成功起着至关重要的作用。循证护理通过与患者的深入交流更好了解其产生不良情绪的原因，针对原因结合文献查询所得的方法，采取相关护理措施，引导患者合理的认知，解除了心理障碍。临床表现为:检查前血压、心率稳定，检查中血压、心率波动范围小，检查所需时间、检查后清醒时间、检查过程所需麻药总量，循证组有明显优势。由此可见，循证护理以患者为中心，根据患者的具体情况做出护理诊断、文献查询、制定护理措施并进行护理评价，具有其他护理方式不可替代的优势。随着内镜技术的不断进步，在医学伦理学允许的范围内，坚持以人为本的科学态度，积极开展循证护理，合理应用无痛技术，更好的服务广大患者。

作者:李雪荣 杨会 王秀莹 王丽娜 宋亚华 单位:西安交通大学第二附属医院消化内窥镜室 西安交通大学第二附属医院皮肤科病区