肝移植后肝脓肿患儿临床护理

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1例肝移植术后患儿多发肝脓肿，患儿治疗中涉及抗感染、抗排异反应、抗凝等多方面的内容，笔者在药师介入该患儿的用药治疗，主要针对其抗感染治疗过程中的问题进行分析和干预，协助临床处理患儿的感染问题，取得一定效果。

1病例简介

患儿，男，2岁9个月，因胆道闭锁于2010年1月28日行劈离式肝移植手术。术后病情平稳。入院前1周无明显诱因发热，体温(T)最高39.5℃，在当地医院诊断为反流性胆管炎，先后给予美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦抗感染，患儿仍发热，间断腹泻，2010年5月26日转入我院治疗，诊断为反流性胆管炎。入院后查体患儿发热体温T39.2℃，白细胞(WBC)22.1×109?L－1，初步诊断为反流性胆管炎。B超示移植肝实质回声不均，肝内多发低回声区，门静脉流速轻度偏低，肝内胆管扩张，行腹部核磁共振(MRI)检查显示肝内多发异常信号，诊断为肝脓肿。在全麻下由CT引导行S2段肝脓肿穿刺引流术，留取脓液培养回报:大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。应用美罗培南抗感染。药师于2010年7月1日介入该患儿的治疗，患儿肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)分别为42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考虑患儿的目前状况，药师从几个方面配合医生进行抗菌治疗的药学监护，患儿经过3个多月的治疗，肝脓肿治愈出院。

2药学监护点

2.1明确肝脓肿的治疗现状及患儿的疾病特点细菌性肝脓肿是细菌感染引起的一种起病急、病情重的化脓性疾病，是肝胆外科常见的严重疾病。近年来发病率有上升趋势，以往该病病死率较高，未经治疗的肝脓肿有95%～100%的死亡率［1］。不及时有效治疗，也可威胁患者生命，死亡率达6%～14%［2］。肝脓肿为原位肝移植术后罕见并发症，其发生率为1.0%～2.8%［3］。非移植肝脓肿患者治愈率虽可达90%以上，但Tachopoulou等［4］报道12例原位肝移植后肝脓肿病例治愈率仅为58%。因此对于移植后肝脓肿的治疗至关重要。该患儿的感染特点为年龄小、肝移植术后、长期使用激素及钙调磷酸酶类免疫抑制剂治疗、肝脓肿多发、胆汁反流造成感染反复、病原菌致病力强且不易杀灭、抗菌疗程长等。上述疾病特点造成目前细菌感染的难治性。治疗主要在脓肿穿刺引流的基础上，采取药物抗感染治疗。

2.2对目前患儿抗菌药物治疗方案的评估及分析根据《抗菌药物临床应用指导原则》［5］，对本例肝脓肿患儿的治疗情况进行评估，原则中腹腔感染疾病包括胆道感染和细菌性肝脓肿，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。该患儿脓液中检出的大肠埃希菌为腹腔感染常见病原菌，而铜绿假单胞菌为较难治愈的G－性杆菌，仅用一种美罗培南难以控制感染，经验需要采用联合治疗的方式。由于患者年龄小，不适用于氟喹诺酮类药物，而药敏结果显示对三代头孢菌素类药物耐药，虽然氨基糖苷类药物对小儿有较高耳肾毒性发生的可能性，但患儿感染严重，又为肝移植术后，且入院前已反复应用多种抗菌药物效果不明显，因此在密切监护的情况下，可以使用该类药物与碳青霉烯类药物联用治疗铜绿假单胞菌和大肠埃希菌引起的肝脓肿。在碳青霉烯类抗菌药物中继续选择美罗培南治疗的目的在于其对肝肾的影响弱于亚胺培南/西司他汀钠。

2.3抗菌治疗方案的分析针对微生物学检查和药敏试验结果，结合患儿曾使用抗菌药物治疗一月余的实际情况，药师为患儿提出4种抗菌治疗方案，供临床参考。方案1:美罗培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。优点:美罗培南和阿米卡星对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌均有效，联合用药加强抗菌效果。缺点:阿米卡星霉素耳毒性、肾毒性较强。婴幼儿应尽量避免使用该类药物，临床有明确指征需应用时则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。方案2:美罗培南iv250mg，q8h+磷霉素iv3.6g?d－1，分2～3次给药美罗培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。优点:磷霉素对上述两种细菌均有效，与β内酰胺类、氨基糖苷类药物联用时多呈协同抗菌作用。且磷霉素能破坏大肠杆菌与铜绿假单胞菌等细菌生物被膜或抑制其形成。磷霉素儿科用药较多见，毒性较低。缺点:磷霉素抗菌效果较弱。方案3:美罗培南iv250mg，q8h+阿奇霉素口服，120mg?次－1，qd*3。优点:阿奇霉素有破坏细菌生物被膜的作用，可使联用的药物进入细菌，更好地发挥抗菌作用。缺点:阿奇霉素对铜绿假单胞菌耐药，对大肠埃希菌疗效不确定。鉴于其具有一定的肝毒性，选用此方案需慎重。方案4:美罗培南iv250mg，q8h+哌拉西林/舒巴坦iv2g?d－1，分2～3次给药。优点:舒巴坦与碳青酶烯类或头孢吡肟合用［6］，抗菌活性更佳，国外严重感染病例推荐使用。缺点:美罗培南和哌拉西林均作用于细菌细胞壁，目前一般情况下联用较少，对其认识仅限于少数严重病例。医生综合4种治疗方案，先行采用“方案一”进行抗菌治疗，其他作为备选方案。由于患儿的抗菌治疗疗程长，在整个治疗中，为了最大限度地避免耐药性产生，曾多次根据当时的药敏结果换用不同的抗菌治疗方案。

2.4抗菌药物的联用治疗中曾根据当时的情况换用不同的联合治疗方案，包括β内酰胺类抗菌药物(包括碳氢酶烯类)与氨基糖苷类药物或磷霉素联用。磷霉素对大肠杆菌、铜绿假单胞菌均有抗菌疗效，且与他类抗菌药物联用可呈现良好的协同作用，对治疗多药耐药性铜绿假单胞菌感染有积极作用，而且副反应低，在儿科感染中常用。本次治疗中多次与他药联用，治疗中药师建议结合时间差攻击疗法［7］给药，静脉滴注磷霉素后时间隔60min，再给予β内酰胺类抗菌药物。从最终体温恢复正常的情况看，与美洛培南相比，亚胺培南/西司他汀钠与磷霉素的联用对该患儿肝脓肿的疗效更好。

2.5对抗菌药物使用中不良反应及相互作用的监护药师在抗感染过程中的监护点包括:①由于治疗中涉及氨基糖苷类药物有明显的耳肾毒性，注意监测患儿的肾功能、嘱家属注意患儿的听力反应、并关注记录阿米卡星的使用疗程，该药疗程一般为10d，小儿更不可超疗程使用，接近使用疗程时及时提醒医生。②该患儿为肝移植术后，注意监测患儿的肝功能变化，在治疗过程中肝功能未有明显的改变。③治疗中免疫抑制剂的使用与否、使用剂量均根据当时感染的状况而定，感染严重时暂停免疫抑制剂的使用，随病情缓解以小剂量加入，逐渐增加至需要剂量。④密切关注药物相互作用。患儿治疗期间曾因门脉闭塞溶栓无效而行抗凝治疗，选用药物为华法林，该药与移植患者常用的制酸剂、抗真菌药氟康唑合用因抑制其吸收［8］，或促其代谢等原因使其疗效有所降低;与豆浆、高蛋白饮食可能发生相互作用［9］。该患者因反流性胆管炎反复使用抗菌药物引起菌群失调易使VK的吸收受多因素的影响而造成PT的较大波动，因此对于华法林剂量选择必须根据当时的药物和饮食以及身体状况而调整，并注意监测PT和INR的变化。除此之外，与抗菌药物联合应用也应注意，头孢菌素可增加该药的抗凝作用，合用时注意剂量的调整和监测;在华法林应用期间，不建议医生选择阿米卡星，两药不能合用［8］。

2.6序贯治疗药物的选择和剂量确定患儿停用静脉抗菌药物后，需序贯治疗，根据当时的药敏结果，药师建议选择头孢地尼，剂量为50mg，tid，治疗2周，患儿体温保持正常。该药为三代头孢菌素类广谱抗菌药物，除球菌外对肺炎克雷白、大肠埃希菌等G－杆菌也有较好的效果，药师根据小儿用药公式折算给出患儿的用药剂量。药师通过上述几点对患者实施药学监护，配合医生进行肝移植术后患儿的抗菌治疗，使患儿经过3个多月的治疗，肝脓肿治愈出院。