个案管理监护方式

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个案管理的概念最早于1970年提出，目地是为了控制通常由灾难性的事故或疾病引发的高额保险要求［1］。如今，基本上每一个专业的健康保险公司都拥有一整套个案管理的程序用于对顾客健康保险服务的监督和管理。这种由支付组织(如健康保险公司、保健组织)来执行的个案管理属于外部的个案管理。1990年代中期，为降低成本，医院不得不加强各种治疗措施的管理和控制，并尽量缩短患者的住院天数，由此，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者的治疗和缩短住院天数的重要性。许多研究已经证明，个案管理在促进患者康复和降低医疗成本方面起到了重要作用［2］。

一、个案管理的定义

20世纪80年代末期，美国政府为了解决医疗费用上涨的问题，通过推出个案管理方式，在有效降低医疗费用的同时，亦保证了患者在整个医疗过程中得到必需的医疗服务。美国护理个案管理委员会(CommissionforCaseManagerCertification)对个案管理的定义为:个案管理(CaseManagement)是一个充分合作的过程，这个过程包括了评估、计划、执行、协调、监督和评价来选择医疗服务，以满足患者的健康需求，通过多种交流和选择治疗条件而达到医疗服务高质量，收费又合理的结果。因此，个案管理不是停留在某一阶段，也不局限于某个医疗单元，而是发生在持续医疗的全过程中，旨在不断满足患者的需求［3］。在大多数的个案管理系统中，护士充当了个案管理责任人(CaseManager)的角色［4］。护士作为就诊患者的合作者、协调者，确保以最少的资源，满足患者的医疗需求和目的。此外，个案管理涉及到与其它医疗专业人员的合作，所以个案护理管理责任人必须具备良好的公关技巧。由于需要对患者实施整体护理，而护士又是唯一具有这一资格且能够给患者直接提供多种护理服务的专业人员。个案管理责任人所从事的工作是复杂的，并富有挑战性。大多数从事这项工作的护士至少具备5年以上的临床经验。少数情况下，由社会工作者、心理学家、康复医师或其他专业的人员担任个案管理的责任人。尽管专业不同，却有着共同的目标，在患者持续治疗的全过程中通过协调，减少医疗费用［5］。

二、个案管理的组成

个案管理是一个共同参与的过程，以明确个体的健康需求，为其提供便捷的服务、减少不必要的开支、降低医疗成本、提高护理质量为目的。个案管理的实施包括5个部分，即评估、计划、实施、评价和反馈［6］。

1评估

个案管理的第一步是要收集和综合分析所有的临床信息及其他方面的重要信息，例如患者的健康保险资源。综合评估包括对以下方面的信息进行收集和分析:患者的生理状况、心理状况、认知和身体机能的情况、社会交往、生活方式、宗教信仰和经济来源等。个案管理者通过发现、评价患者的上述情况，利用最新研究结果作为临床护理方案的基础，确保实际工作中有据可循，科学有效。在评估阶段，个案管理者要与各方面人员密切配合，如医生、社会工作者、健康保险机构人员等。

2计划

个案管理者在评估过程中要对所获得信息以及患者实际和预期的目标进行综合分析，护理计划就是在这种综合分析的基础上作出的。护理计划应当以临床为中心，以事实为依据，并且将医疗法律、法规等贯穿始终。个案管理者必须要同委托人、患者家属和(或)其他一些重要人员，如社会工作者、保险机构和支付人进行合作，才能制订个案管理计划。个案管理者一个重要的职责，就是确保各个环节都能成为制订个案管理的一份子并且与最终所定计划相一致。

3实施

在这一环节中，个案管理者将涉及到护理计划的实际操作过程。个案管理者的职能包括履行护理计划，将各项护理活动授权于他人，以及促进和协调护理计划各个方面的发展。对个案管理者来说，要与各个方面进行沟通，重要的一点是，随时将病程向预期方向发展的情况进行资料整编，才能确保各个相关因素与最终所定计划相一致，护理计划的实施才能安全、及时并达到有效成本。个案管理计划的实施，应该包括提高护理质量和控制患者费用支出两个方面。个案管理者不仅要制定患者使用医疗器械所需支付的费用率和患者诊治必要的预算，还要告知患者及家属，其可利用的保险福利及预期所需支付的费用。例如，一个患者的出院计划应该包括家庭保健护理。但这个患者的健康保险范围不包括家庭保健服务，而这个患者自身又没有能力去支付家庭保健护理的费用，个案管理者则应重新建立一份与之相适应的护理计划书。

4评价

主要是监测病程向既定目标的完成情况以及评价个案管理过程中各个组成部分的发展过程。评价过程的实现要经过以下步骤:①综合分析患者信息;②对临床、社会工作以及其他方面的人员进行调查和(或)口头反馈;③进行资料整编或图表审计;④对临床诊疗计划进行成本效益分析。“个案管理者对每一个患者的健康计划进行评价，力图克服影响其结果的障碍。克服这些障碍需要个案管理者对护理计划进行修订，并对其再评价”。5反馈及时反馈患者的情况以及同临床人员、患者家属、医疗费用支付方、社会保健机构等的合作，是个案管理者的重要职责，也是个案管理过程中的重要内容。为了得到有效的反馈信息，与各个方面取得良好的合作，提高临床护理质量，个案管理者需要具有良好的沟通技巧，促进不同的个人和组织协同、合作，以适应临床需要。

三、护理个案管理者的功能和具备条件

护理个案管理者的基本功能有:确定目标人群、个体评估和评价、卫生资源评估和计划、提供健康服务、协调健康资源等，并作为个案管理的监督者和倡导者，保证整个过程的有效实施［7］。因此，护理个案管理者必须具备多项技能，系统评估能力、有创见的计划和实施能力、对资料的评价能力;有效的交流、协商、综合分析、熟知伦理知识及合理的临床判断能力都是极为重要的［8］。就临床知识和相关经验而言，注册护士仍然是最重要和有效的个案管理者［9］。美国护理学会建议，个案管理者至少拥有注册护士的专业证书，拥有硕士学位者或有高级临床管理技能的人员为佳;基于专业的高层次护理人才在生物、社会、护理学等领域都接受过广泛教育的优势，他们有能力成为最佳的个案管理者，他们的经验有助于做好临床工作，给患者提供良好的健康教育，他们会从一个整体的、有利于康复的角度来考虑问题［10］。促使个案护理管理运转的关键是建立标准化路径(CriticalPaths)，尤其在院内建立的个案护理管理，标准化路径应适用于所有的患者［11］。标准化路径是各专科一致认可的，为达到预期结果在所规定的时间范围内应实施的医疗护理，它包括了特定的项目表及标准治疗协议书。标准化路径又是一种用于每天记录患者医疗护理个案管理计划的缩写，它所列出的关键性的医疗护理措施必须在规定的时间内实施，以保证患者取得最佳的预后［12］。如果患者在DRG(DiagnosticRelatedGrouping)规定的住院天数内出院，那么个案管理被认为是成功的。标准化路径的应用进一步规范了患者的医疗护理，允许医院有计划地进行人员的安排、估计患者住院的天数及预测一些有可能发生的因素，以便于发现医疗过程中存在的问题［13］。

四、个案护理管理的优势

个案管理是在生物－心理－社会医学模式和医疗费用控制管理机制实施下产生的一种适应临床、社区和市场需要的护理模式。通过获取个体的健康信息，提供预防、保健、康复等连续性服务，提高护理质量，合理配置和使用医疗资源，避免了资源浪费，降低了成本。国外的一项研究表明［14］:实施护理个案管理，使老年患者2年内再住院率明显下降，医疗费用也减少了一半。

1患者满意由于个案护理管理促成了一对一的关系使患者能够获得更高的满意度，而这种满意度是贯穿于患者医疗全过程的。

2责任心加强个案护理责任人作为个案管理的协调人，他们必须具备高度的责任心，才能更好地了解患者，因此个案管理加强了个案护理管理责任人的责任心。

3改善合作关系个案护理管理是在责任人的协调下，各专科相互配合，共同努力完成的医疗任务的一种工作模式，而这种模式改善了各专科及各专业人员之间的合作关系。

4医疗费用合理个案管理责任人负责帮助患者选择合理的医疗服务，计划医疗费用的支付和偿还，从而使患者的医疗费用达到最合理的程度。

5便于患者转入社区服务个案责任人不仅负责协调患者医院内的医疗过程，还负责联系患者出院后进入社区服务机构、接受康复期的医疗护理，同时承担患者出院后的随访。

个案护理管理的产生与医疗制度以及医疗机构的发展有着密切的关系，随着医院诊疗流程的变化，责任制护理已远远不能满足患者的需求，因为这种模式只能满足患者住院期间的医疗需求，而个案护理管理是贯穿于患者的整个医疗过程的［15］。医院设立这个部门的目的除了满足患者的需求外，很重要的另一方面就是确保医院能得到医疗保险机构应支付的款项。