静脉导管感染危险要素及监护措施

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中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）是抢救急诊危重症患者的首选输液治疗途径，在临床使用过程中存在感染的危险，其发生率为3．0％～60．0％，病死率达10．0％～20．0％［1，2］。我院采用自行设计的置管前、后护理表，改进了本区域的导管维护方法，现报道如下。

1资料与方法

1．1临床资料

选取2010年3－7月急诊重症监护病房（EICU）收治的置入CVC患者64例作为调查对象，男36例，女28例，年龄11～84岁（平均49．34岁）。原发疾病：呼吸衰竭15例，多发伤9例，肾功能衰竭8例，心肺复苏术后7例，急性胰腺炎7例，其他18例。中心静脉导管路经：颈静脉置管28例，锁骨下静脉置管21例，股静脉置管15例；其中紧急置管14例，择期置管50例；平均置管时间为5．5d，最长时间为25d。所有导管均选用美国ARROW公司生产的抗菌涂层导管。

1．2监测方法

依据2007年版中华重症医学分会《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》制定标准监测内容进行记录［3］，包括患者在置管前术者手消毒、防护措施、无菌操作、放置部位及置管后留置导管时间、三通数量等相关内容。对发生导管相关性感染的病例进行病原学培养及鉴定。

1．3临床诊断标准

（1）静脉穿刺部位有红肿现象并伴有脓性分泌物。（2）临床上有不明原因发热伴（或不伴）寒颤，体温＞38℃。（3）外周血细胞计数或中性粒细胞升高，临床上排除其他部位的感染。（4）血培养及导管细菌培养阳性。（5）拔管后体温恢复正常或经抗菌药物治疗症状很快消失者。

1．4标本采集

中心静脉置管患者在出现寒颤或高热时采集血标本，拔管前常规消毒局部，分别留取外周血及中心静脉导管前端5cm放入无菌培养瓶中，要求采集标本间隔时间≤30min，采集后立即送检。标本按照微生物学方法进行定性培养。

2结果

64例的中心静脉导管使用的患者，细菌培养阳性5例，阳性率为7．8％；其中鲍氏不动杆菌感染2例，凝固酶阴性葡萄球菌、假丝酵母菌属、表皮葡萄球菌感染各1例。

3讨论

3．1导管感染的危险因素

包括：（1）患者：EICU作为一个高危临床科室，由于收治的患者需要经常应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、肠外营养液及血制品等，即破坏了患者体内正常菌群环境，也为细菌的繁殖及生长提供了适宜条件，增加了置管患者感染的风险［4］。（2）医务人员：无菌操作不规范；置管技术不熟练；手消毒不规范。（3）无菌屏障过小。（4）置管位置：颈静脉置管靠近口咽部，易被呕吐物、口腔分泌物、汗液等污染，敷料易移位或脱落，致使穿刺部位的无菌环境遭破坏；股静脉临近会阴部，皮肤寄生菌多，易受排泄物污染；锁骨下静脉是感染发生率最低的部位，但穿刺技术难度大，易造成局部血肿或气胸的发生。（5）导管辅助材料：导管末端连接过多的三通及输液接头，增加了感染的机会。在使用时由于材料结构的特殊性不易达到有效消毒目的，易因液体残留而引发感染，操作中增加了导管与外界的接触，增加了感染风险。（6）导管留置时间：导管留置时间延长，使皮肤表面的细菌沿导管侵入到血液的机会增加，在5例发生感染的患者中，导管留置时间为12～25d，平均5．5d。

3．2护理对策

3．2．1插管前准备

3．2．1．1提高置管技术缩短穿刺时间，提高穿刺成功率，可以减少导管移动的幅度，减少病原菌侵入损伤部位的机会。

3．2．1．2提供标准防护操作者必须戴好帽子、口罩、手套及穿手术衣；改进穿刺包内的治疗单，提供有效的无菌操作环境；在取用无菌操作台上的任何物品时均必须严格无菌操作。

3．2．1．3落实手卫生操作前无论何种原因必须严格洗手，不能采用手消液擦拭替代洗手，以降低医源性感染的发生率。

3．2．1．4穿刺点皮肤消毒对于紧急置管的患者局部消毒采用“三步法”，每一步的消毒必须自然待干，确保皮肤准备条件到位。

3．2．2置管后护理

3．2．2．1穿刺点局部的护理保持穿刺部位清洁干燥，对于出汗较多、穿刺点有渗液、渗血的患者使用吸收较好的无纺布敷料，如果有渗液渗透或被污染应即刻更换。消毒时无论使用聚维酮碘、碘酊还是乙醇均应自然待干。

3．2．2．2避免导管留置时间过长每天均应评价置管的必要性，对于有疑问、不能解释的不明原因感染、穿刺点有感染迹象等原因应及时中断导管的使用，选择外周静脉治疗的方法。

3．2．2．3严格执行无菌制度尽量减少对导管的频繁操作，规范穿刺点局部的护理操作，使用无菌治疗巾包裹导管与输液装置的连接端，并做到每天更换；在完成脂肪乳剂、血制品等药物治疗时必须及时冲洗管路，防止残留造成感染。

随着中心静脉置管技术的成熟，导管相关性感染的预防及控制越来越受到ICU医护人员的重视。采用表单式的护理方法，可以起到提醒操作者在置管前如何准备、在置管中如何配合、在置管后如何护理的指引作用，明确每个环节的控制方法，才能有效降低导管相关性感染的发生率。