牙种植修复术后骨生长研讨

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20世纪50年代中期提出的骨整合理论认为，金属钛通过合适的牙槽外科手术种植入颌骨后，种植体与骨组织间可形成分子水平的牢固结合。随后大量基础和临床研究使这一理论得到丰富和发展，成为种植义齿的重要理论基础[1-3]。在此理论指导下，出现了不同类型的种植体。ANKYLOS种植体的发明，显著提高了种植体的临床成功率，并获得稳定的修复效果。2008年2月－2009年8月，我们对170例牙列缺损患者采用318枚ANKYLOS种植体（FRIADENT公司，德国）植入修复。现对318枚ANKYLOS种植体的早期留存情况及其对骨结合的影响进行总结分析，为其的临床应用提供参考依据。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组男74例，共植入133枚种植体；女96例，共植入185枚种植体。年龄23～68岁，平均43.8岁。牙列缺损原因：拔牙137例（包括牙周病、牙根纵裂等），外伤致牙缺失27例，先天性缺牙6例。种植牙位：上颌前牙区55枚，上颌后牙区85枚，下颌前牙区55枚，下颌后牙区123枚。患者术前曲面断层和根尖X线片均显示有足够骨量。163例牙周健康，口腔卫生良好，无牙龈红肿，无探诊出血及牙槽骨吸收；7例牙周炎，种植术前进行系统牙周治疗且病情稳定1年，无牙龈红肿，无探诊出血。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备根据根尖X线片测量的牙槽骨高度及宽度，选择合适规格的种植体。本组23例（76枚）存在下颌后缩、下牙槽神经管解剖位置偏上、多个牙缺失或缺牙并有部分牙槽骨缺损患者，术前制作外科模板。

1.2.2一期种植术本组均采用口腔种植机（W&H公司，奥地利）进行手术。常规消毒麻醉后，于牙槽突顶（146例282枚）或偏唇侧（24例36枚）作约0.5cm弧形切口。用骨膜分离器剥离黏骨膜，暴露术区，修整牙槽嵴，23例带入术前制作的外科模板，球钻定位，结合模板、与对颌牙的咬关系以及骨嵴基本形态，确定种植体长轴方向。先锋钻钻入牙槽嵴顶，确定种植角度和深度；序列钻备洞，采用级差备洞技术逐级扩大种植窝洞成形。术中用生理盐水冷却。用种植手机和棘轮扳手缓慢旋入种植体，确定种植体初期稳定性>30N•cm。术区缝合。

1.2.3二期修复术一期种植术后，上颌经4～6个月骨愈合期，下颌经3～4个月骨愈合期，行二期修复术。局麻下暴露并取出愈合帽，旋入牙龈成形器；1～2周后取下牙龈成形器，连接基桩，取模、灌模，并完成试戴、黏固。术前牙周炎患者术后坚持牙周维护治疗。

1.3检测指标

术后6、12、24个月定期随访，摄根尖X线片，了解种植体留存情况、种植体周围骨结合以及颈部牙槽骨吸收情况。拍摄时采用定位器控制拍摄角度，避免发生形变。

1.3.1种植体留存率种植体松动度超过1mm、根尖X线片示牙槽骨丧失达根尖者视为种植体不留存，计算种植体留存率，公式为种植体留存数/总例数×100%。

1.3.2种植体颈部周围骨组织变化量测定在根尖X线片上对每枚种植体的近中、远中、中间3个位置分别进行测量。每张X线片由同一位医生测量3次，取均值。以种植体植入当天测量值为基准，计算术后6、12、24个月时种植体颈部周围骨组织变化量，即前一次骨高度值与后一次骨高度值之差。种植体颈部周围骨高度测量方法见图1。A1为种植体近中或远中与牙槽骨接触的方最高点，即骨高度的顶点；L1为种植体长轴中心线；L2为通过种植体根尖点（B点）的L1垂直线；通过A1向L2作垂线，与L2相交于B1点，A1B1的长度即为种植体颈部周围骨高度。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

2结果

2.1种植体留存率

本组患者术后均获6、12、24个月定期随访。318枚种植体中不留存9枚，其中术后6个月脱落3枚，6～12个月脱落4枚，12～24个月脱落2枚。本组种植体总留存率为97.17%（309/318）。3个时间点种植体留存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.4703，P=0.4928），见表1。种植体不留存患者年龄均在55岁以上，7枚种植牙位为上颌后牙区，失败原因为受植区感染并发种植体周围炎；2枚为下颌前牙区，失败原因为种植后马上配戴活动义齿受压所致。

2.2种植体颈部周围骨组织变化量

术后部分患者（6个月4例，12个月31例）种植体颈部周围有新骨形成。术后6、12、24个月，骨组织增长量分别为（0.3927±0.2174）、（0.6335±0.2021）、（0.7090±0.1991）mm，3个时间点间比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后6、12、24个月，其余患者种植体颈部周围骨组织丧失量分别为（0.3927±0.2174）、（0.7167±0.2203）和（0.7232±0.2154）mm，3个时间点间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见图2。

3讨论

3.1ANKYLOS种植体的特点

1985年，德国学者等发明了ANKYLOS种植体，其设计理念为尽可能逼真地再造天然牙。经过一系列改进，ANKYLOS种植体能在功能负重过程中利用牙槽骨的生理条件达到较好的负重传输，在修复缺失牙外观同时恢复其咀嚼功能。ANKYLOS种植体的独特之处是其渐进式螺纹状种植体外形以及种植体基台莫氏锥度连接方式，以上设计能有效阻止微生物入侵和外界机械刺激，并使种植体周围软、硬组织保持长久稳定及健康状态，从而保证种植体的临床修复效果。

3.2种植体的早期稳定性分析

传统种植修复学理论认为，成骨细胞和成纤维细胞都由间质细胞分化而来，种植体与周围骨组织之间骨整合的实现，必须有稳定、无干扰的骨生长环境，以促使间质细胞分化形成成骨细胞，从而完成骨整合；如果植入后早期种植体受到外力作用，与骨组织间出现轻微移动，由此产生的机械刺激将诱导间质细胞向成纤维细胞分化，减少成骨细胞形成，在种植体-骨结合界面上便会有纤维组织长入，导致纤维骨性结合面形成，不能达到骨整合界面，影响种植体修复效果。因此，种植体植入后必须有一定时间的无负载愈合期，以期达到骨整合。另一方面，Ida等[4]认为种植体在愈合期若过早不适当负载，会破坏其周围充当骨生长框架的结缔组织网络。相关研究证实，微型种植体在植入后若即刻负载，其与周围骨组织之间不会形成骨整合界面，而更多地被纤维组织界面所代替，形成“假关节”现象[5]。当轻微负载，形成的结缔组织囊较薄时，微型种植体仍能保持相对稳定。随着负载加重，形成的结缔组织囊也相应增厚，微型种植体动度越来越大，直至脱落。因此微型种植体必须在愈合期后才能负载。与柱状种植体相比，ANKYLOS种植体的螺纹设计能够提供较高的固位力，使种植体与周围骨组织牢固结合，获得满意临床效果。本组采用的ANKYLOS种植体表面为喷沙、渐进性螺纹设计，能增加种植体与骨组织的接触表面，促进成骨细胞在种植体表面附着生长，并能与新生骨组织形成牢固结合，因此具有较好的早期稳定性[6]。本研究结果表明，术后6个月种植体留存率为99.06%，12个月为98.73%，24个月为99.36%，术后24个月总留存率为97.17%，与Akkocaoglu等[7]的研究结果相似。

分析本组失败的9例种植体发现，患者多为老年人，失败原因多为感染，失败牙位主要为上颌后牙区。这可能与老年患者术后骨修复能力较差，导致修复时间延长，种植体松动度加大有关；也可能与老年患者牙周情况相对较差，受植区骨质疏松，种植体植入后难以获得早期稳定性有关[8]。上颌后牙区骨质较疏松，骨质修复时间相对延长，也会造成种植体松动几率加大。同时患者口腔卫生习惯也是重要影响因素之一，一般后牙区较难清洁，卫生状况偏差，导致种植体周围炎症发生[9-10]，如炎症未能得到及时有效控制，种植体初期稳定性下降，最终导致种植体失败。3.3种植体周围骨生长情况分析种植体颈部周围骨水平是评价种植体成功与否的重要标准之一。种植体修复术后12个月，种植体颈部周围骨吸收量在1.5～2.0mm范围内，在此之后每年吸收量不超过0.2mm，是评价种植成功与否的标准之一[11]。种植体周围骨吸收受多种因素影响，其中种植体系统的基台连接设计有助于减少种植体早期微动，从而减少种植体颈部牙槽骨吸收。ANKYLOS种植体-基台连接界面设计为高度密合的5.7°莫氏锥度圆锥状窄颈连接，基台直径设计较其他种植体小，这是该系统研制的以平台转换为特色的新一代种植系统代表；该设计能有效减少由于微动度、微间隙的细菌作用、生物学宽度增加以及种植体颈部周围骨内应力集中等因素造成的骨吸收[12-13]；同时，肩部经微粗化处理，更有利于骨组织附着生长。此外，其修复基台边缘止于种植体顶部平台边缘的内侧，而不是与其边缘对齐，临床观察和X线片检查结果均表明该设计能够明显减少种植体周围骨组织吸收量，软组织也比平齐对接种植体退缩少[14]。

本研究中术后种植体骨吸收均<1mm，与其他种植体修复1年后吸收1.5～2.0mm[12]相比，具有明显优势。分析原因可能为种植体顶部突出的肩台设计，能够最大程度限制上皮组织向下生长，同时为上部软组织的附着提供额外表面，从而减少种植体颈部边缘骨组织的被动吸收。有学者认为，ANKYLOS种植体能将传统的垂直向生物学宽度部分转移至水平向，从而减少种植体为获得垂直向的生物学宽度而导致的种植体颈部边缘骨组织吸收[15]。同时，增宽的肩台设计也使种植体基桩界面的潜在炎性渗入区位于离牙槽骨更远的位置，这样基桩相关性的炎性渗入对周围骨组织吸收的影响显著减小，对周围骨组织及软组织的炎性刺激也减小；暴露的种植体平台面积也较其他种植体系统增大，为软组织附着创造了更宽、更有利的条件，能更好形成生物学封闭，细菌不易向下侵入，减少了种植体颈部边缘骨组织的炎性吸收。

本研究还发现部分患者在种植体周围有新骨形成，即种植体周围骨组织出现增长，可能与ANKYLOS种植体表面的粗化处理有关。研究表明，一定程度的种植体粗糙表面对于成骨细胞吸附、增殖、分化起积极作用，促进骨细胞形成和发育，从而促进骨结合界面早期形成[16-18]。纯钛种植体表面形成的TiO2或Ti2O3氧化膜，其内部结构有利于与骨组织中OH-结合[19-20]；且该层氧化膜的氧化特性及水化特性使之暴露于体液中时能够发生水化反应，以促进特异蛋白质在种植体表面吸附，从而促进骨整合形成[21]。此外，该层钛氧化膜还具有较高表面能，大分子物质在其高能表面上容易被吸附、弯曲变形，从而形成良好细胞附着前体物，利于表面进一步生物附着[22]。