颅脑损伤护理思索

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重型颅脑损伤是指颅脑损伤后格拉斯哥评分(GCS)3～8分，伤后昏迷时间6小时以上或在伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。重型颅脑损伤患者常伴有不同程度的呼吸障碍，因此及早进行气管切开、建立人工气道，保持呼吸道通畅是重型颅脑损伤早期救治的关键。

1.临床资料

2009～2010年我院ICU收治52例重度颅脑损伤病人，其中男37例，女15例，年龄18～83岁。人工气道方式为39例行气管切开术，13例行气管插管术，其中有48例施行了机械通气治疗。

2.护理

心理护理:在气管切开前要对患者或家属讲明气管切开的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的问题，以取得患者和家属的信任和配合。室内温度及湿度:保持室内温湿度的相对稳定，温度保持在20～22℃，湿度保持在50%～60%，保持病室环境清洁，我院ICU为层流病房，每月由设备科进行设备保养和监测。ICU应限制探视和陪护，以减少感染机会。体位:颅脑损伤患者一般头部抬高15°～30°，要避免颈部屈曲，保持头、胸、气管套管在一条线上。每两小时或适时予以翻身拍背1次，鼓励清醒患者咳嗽，拍背时手指并拢弯曲呈空心拳，利用腕关节，由下向上、由外向内有节奏的扣拍患者背部，这样在预防褥疮的同时可有效地协助患者排痰，提高吸痰效果。在给患者翻身时应防止套管旋转角度过大，以影响通气而窒息。并且在拍背时操作人员应面对病人随时观察面色、呼吸等状况。合理用氧:一般可根据血氧饱和度(SpO2)、血液气体分析来调整呼吸机各参数或者调节给氧流量，做到合理有效地给氧。特别是在吸痰前后应予以提高氧浓度可有效预防缺氧和低氧血症。湿化气道:充分的湿化能使没有咳嗽反射的昏迷患者也能保持呼吸道纤毛运动的活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保气道通畅。赵桂英等［1］研究认为应用可调节静脉输液器持续气道湿化法比传统的间断气道湿化法能更有效地降低呼吸道感染发生率，提高颅脑损伤患者的治愈率。罗前颖［2］也通过研究证实应用微量注射泵持续湿化符合气道持续丢失水分的湿化生理需要，使气道始终处于一种湿化状态，使痰液黏稠度降低、稀薄，以利于患者自行咳出，减少了吸痰次数，并减轻了护士的工作量，从而减少了污染的环节，降低了肺部感染的发生率。

吸痰的护理:

①吸痰的时机:适时吸痰、掌握正确的吸痰时机。当患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅、痰鸣音、血氧饱和度下降、呼吸机压力升高或潮气量下降等情况时即可进行吸痰。也可通过听诊肺部啰音来判断是否需要吸痰。必要时先协助患者翻身拍背，或着先行雾化吸入，以增加吸痰效果。

②套管及吸痰管的选择:套管选用气囊上方带有侧腔的一次性气切套管，能进行声门下吸引，可有效防止气囊上分泌物进入肺内引起肺部感染。吸痰管选用粗细适宜、软硬度适中、多孔、外径小于气切套管内径1/2、长度为40～50cm的一次性吸痰管。

③方法和技巧:吸痰前先用无菌生理盐水试吸，将吸痰管在无负压的情况下插入气道，插入的深度只要稍微超越气管套管末端，或者稍有呛咳即可，这样能把气道刺激降到最低，然后再开启负压，忌负压过大，以免损伤气道黏膜造成水肿出血，成人压力为0.04～0.053mpa，小儿为0.02～0.04mpa，左右旋转边退边吸，每次吸痰时间＜15秒。吸痰时动作敏捷、轻柔，插入吸痰管与整个吸痰过程动作宜快，退吸痰管要慢些，同时要注意观察患者的意识、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，以及要注意痰液性质、颜色、黏稠度及量。遇到痰液粘而多时应稍停片刻，切忌上下抽动，以免损伤气管内粘膜，引起出血，并增加易感机会。如果一次未吸尽，隔3～5分钟再吸。

④无菌原则:吸痰时要注意无菌操作，操作前先要洗手或快速手消毒，戴口罩、无菌手套、必要时可戴防护面罩进行操作，遵守操作规程。吸痰物品均为一次性无菌物品，吸痰管每次更换，切不可重复使用。吸好气道后，再吸口腔、鼻腔的分泌物。如果一旦患者有颅底骨折，应避免经鼻腔吸痰，以免颅内感染。

气管切口的护理:做好切口护理，定时更换气切纱布，在更换气切纱布时要注意观察切口周围皮肤有无红肿、糜烂、渗血。更换时，动作要轻柔，避免引起呛咳。妥善固定套管，松紧度适宜，套管固定太紧会使颈部血管受压，影响头颅血液循环，而太松套管容易脱出，应以容纳1指为度。保持气囊的正常压力，可使用气囊压力测量表每天两次监测，使压力维持在22～32cmH2O。气管套管口应覆盖1～2层生理盐水湿纱布，纱布干燥后可以用一次性注射器抽取无菌湿化液均匀地洒在纱布上，以保持持续湿润状态。有条件可用人工鼻，它是一种湿热交换器，能达到很好的过滤、湿化、保温效果，降低肺部感染的发生率。防止脱管:颅脑外伤病人多伴有意识障碍、烦躁，可将病人双手佩戴手套、约束带，固定于床边，并要有床栏加以保护。特别烦躁者可遵医嘱使用一些镇静药，防止意外拔除套管。防止误吸:鼻饲时头部应抬高30°～45°，滴入速度缓慢。并采取少量多次鼻饲，定时调整鼻饲管的位置。同时在鼻饲后30分钟避免翻身拍背，减少胃内容物反流，达到降低肺部感染的机会。

加强口腔护理，减少口腔细菌定植:口腔护理可使患者口腔清洁、湿润，预防口腔感染。昏迷病人每天用口泰擦拭或冲洗口腔4次，清醒者可减少至2次，并在患者嘴唇上涂润唇膏，防止口唇干裂。对于张口呼吸患者，用1～2层湿纱布覆盖在嘴上，并保持湿润，防止口腔和咽部黏膜过于干燥。定时采集标本做好痰、咽试子培养、药敏试验，并根据结果选用有效抗生素。拔管护理:患者神志清醒、呼吸功能恢复、咳嗽有力、能自行咳痰，可进行堵管试验，如堵管24～48小时患者病情稳定，即可拔管。拔管时用油纱布填塞切口，并以敷料覆盖固定，每2～3天换药1次，直至痊愈。

3.讨论

气管切开是重型颅脑外伤患者在紧急情况下解决其呼吸道阻塞，迅速改善通气的重要抢救措施。而气道开放式的病人往往既是感染源头，又是易被感染的人群。其护理的关键是做好消毒隔离工作，正确的气道湿化、适时吸痰减少对气道的刺激，保持呼吸道通畅，注意无菌操作，认真的口腔护理，以及每天进行有效监测、评估，尽可能及早拔管，是重症颅脑损伤患者气管切开术后气道护理的重要环节。这就要求我们专科护士要具有丰富的临床经验，扎实的理论知识和较高的技术操作水平，严密观察病情及精心护理，提高对重症颅脑损伤患者气管切开术后的护理质量，减少并发症，提高治愈率。