胎盘出血性休克救治监护认识

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前置胎盘处理不当，可危及母婴生命。2010～20011年收治前置胎盘孕妇38例;其中17例伴发出血性休克。在无充足血源的条件下，成功地抢救17例前置胎盘出血性休克孕妇，现将临床抢救及护理体会介绍如下。

1.临床资料

38例孕妇，年龄21～40岁，平均28.9岁。入院时21例无宫缩，4例有宫缩;其中2例在怀孕28周时，计划生育指导站行引产术发生大出血转入我院，宫缩持续45～50秒，间隔2～3分钟，宫口未开，B超诊断为中央性前置胎盘，伴有明显失血性休克表现;另2例有宫缩的孕妇入院时宫缩30～35秒，间隔4～5分钟，胎位横位，胎心音为零，BP0/0mmHg。38例孕妇均在入院后30分钟～8小时行剖宫产手术，住院9～11天。36例婴儿存活，38例产妇健康出院。38例前置胎盘孕妇的基本情况，见表1。入院时术前的准备、抢救和护理严密观察生命体征、皮肤黏膜、尿量的变化:每位孕妇，都由1名有丰富临床经验的护士或护师专门护理，每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，观察皮肤、黏膜变化，观察阴道出血情况及宫缩情况，并做好记录;每小时记录输液量和尿量;病情许可者协助作B超和血、尿常规化验。在整个护理过程中，认真做好三查七对，杜绝忙中出乱、乱中出错。及时做好心理护理和术前准备:孕妇因出血量多、疼痛及其他原因，常伴有心情紧张、焦虑、恐惧等状况;当她们被告知要手术后，其心理负担更会加重。医务人员在认真做好术野备皮、抢救、置放导尿管和给予术前用药时，需用关怀备至的语言安慰产妇。

2.术后护理

关鍵是保持各种管道畅通、预防感染、严防并发症的发生。为此，采取以下措施:①术后设专人护理:胎盘剥离后子宫下段收缩力差，易出现大出血。密切注意生命体征变化，重点是血压变化;观察休克改善情况以及有无心脏超负荷情况;检测出、凝血机能，酸碱平衡状况;注意静脉输液管道的通畅。在血容量充足后，加输入氨基酸和能量合剂，减慢输液速度，防止急性肺水肿的发生。注意留置导尿管的通畅，观察尿量及其颜色，并记录24小时总尿量，以了解肾功能状况，为继续补液提供依据。②严格无菌操作:失血患者抵抗力差，易继发感染;因此，应做好保护性医疗措施。接触患者的各种器械应专用，用前、用后均应消毒;按医嘱给予抗生素预防感染。注意全身皮肤及会阴局部清洁护理，每天用1%碘伏溶液冲洗会阴两次;定时翻身防止褥疮;患者脱离危险后，让其尽量在床上翻身活动，并取半坐卧位。③做好心理护理和恢复期饮食护理:本组病例术后常有焦虑、抑郁等症。患者担心失血过多后伤口不易愈合，担心伤口疼痛，担心肠粘连影响今后生活、不能劳动，担心避孕失败后再次手术等;在护理中，应根据患者的不同心理问题给予帮助、鼓励、安慰和支持。伤口疼痛者给予止痛剂，并给予卫生宣传教育及出院指导。鼓励、帮助患者在恢复期中尽量做床边活动以早日恢复健康;尽早母乳接触和母乳喂养婴儿，有利于子宫的缩复和阴道恶露的外排。

3.体会及感悟

补充原则:先快速补充丢失量的一半，余下拫据休克指数补充;首次补充液体量宁可补充不足、不可补充过多。由有丰富临床经验的护士或护师专门护理、观察病情;观察重点为血压、脉搏、呼吸、皮肤黏膜、浅静脉及尿量的变化。血压变化:患者初入院时，快速输液，每隔30分钟测血压1次。手术止血后，血压回升到＞90mmHg，脉压正常，采取减慢输液速度(50～60滴/分)，维持生理需要量，每小时测血压1次。如血压升高，但在减慢输液速度后又下降，说明血容量补充仍不足，应增加输液速度，血压观察至平稳后24小时。脉搏、呼吸及休克指数的变化:脉搏的观察是观察脉率、脉律、脉力的变化。脉搏快、弱、律齐、血压低，休克指数(脉搏/收缩压)＞1．0，说明补液不足，应加快输液速度;脉搏快、弱、律不齐、呼吸、血压平稳，休克指数正常(0．5)，应补充钾盐;呼吸深快、费力、血压平衡、脉搏快、律齐，说明有呼吸性酸中毒，应补充碳酸氢钠;呼吸急促、气短、血压升高、脉搏有力、休克指数＜0．5、说明体液过多，应减慢滴速。皮肤黏膜、浅静脉及尿量的变化:皮肤干燥、弹性差、口腔黏膜干燥、手背静脉在手背下垂5秒后才充盈、尿量＜25ml/小时，说明补液不足，应加快输液速度;皮肤黏膜弹性恢复、手背抬高超过心脏、手背静脉在5秒内完全回流、尿多，说明补液过量，应减慢输液速度。另外，还可根据患者的面部表情、语言、语音来判断血容量是否补足［1］。

在医疗设施匮乏的条件下，创建了快速补充血容量，严密观察生命体征、尿量的变化;做好术前准备、护理，协助手术止血;术后严格控制输液量以预防肺水肿，严格无菌操作以预防感染;观察皮肤黏膜、浅静脉充盈度、尿量及血压的变化，判断液体的输入量的护理、观察经验，为患者的抢救赢得了时间;再加上医护人员团结协作，积极配合，使17例前置胎盘出血性休克患者平安出院。