肿瘤患者术后深静脉血栓护理思索

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下肢深静脉血栓(DVT)形成是妇科术后严重并发症之一，在妇科恶性肿瘤或其他妇科疾病中术后发生率为7%～45%［1］。尤其是老年妇科患者多数合并有高血压、冠心病及高血脂等，更是发生DVT的高危人群。由于血栓脱落可引起肺栓塞及影响下肢功能，故对妇科老年患者术后深静脉血栓的预防和早期治疗非常重要。本研究对5例老年妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓形成原因及早期护理进行了分析。现报告如下。

1.资料与方法

一般资料:2008年8月～2011年7月收治老年患者90例，年龄60～80岁，其中发生下肢深静脉血栓5例，包括子宫内膜癌2例，子宫脱垂1例，卵巢癌2例。患者术前合并高血压2例，窦性心动过缓2例，中度贫血和冠心病1例;术前检查出凝血时间提示，部分活化凝活酶时间均降低。本组经腹行筋膜外全宫+双附件切除术2例，经腹全子宫+双附件+大网膜切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹腔顺铂化疗2例，阴式子宫切除1例。手术时间2～6小时，患者术后当天全部应用止血药物。

2.临床表现

本组患者发病时间为术后4～12天，均有不同程度发热，体温37．6～38．5℃，无肺栓塞病例。患者主诉患肢疼痛，站立或行走时疼痛加剧，活动受限。查体发现患肢无肿胀，腓肠肌压痛明显。本组均经彩色多普勒超声血流检查确诊，彩超显示静脉管腔内无彩色血流信号。治疗方法:患者均采用卧床休息，抬高患肢，应用抗生素预防感染，排除抗凝禁忌证后采用抗凝或溶栓治疗。主要用药为低分子肝素钙4100U皮下注射，1次/12小时;复方香丹注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml，静滴，1次/日;口服肠溶阿司匹林25mg。连用10～15天为1个疗程。治疗期间定时查凝血酶原时间及纤维蛋白原时间，以指导用药，测量记录膝上下周径变化，并监测生命体征，加强护理，随时注意有无栓子脱落现象。

3.护理

术前健康宣教:下肢深静脉血栓形成的高危因素包括年龄(＞75岁)、肥胖、止血药运用、雌性激素治疗、下肢水肿静脉曲张、凝血异常、基础疾病、手术时间长、输血失血量等，故术前应根据患者情况进行综合分析评估，对高危因素的患者应给予重点宣教，讲解下肢深静脉血栓发生的常见症状和预防措施，指导患者练习术后床上主动翻身的方法和下肢关节的有效活动，包括踝关节与膝关节屈伸运动，使其了解早期活动的好处。输液护理:避免选择下肢静脉输液及深静脉置管，首选上肢静脉输液及锁骨下静脉或颈内静脉置管，每天定时冲管，防止微血栓形成，对有DVT史或血液高凝状态的患者，要补充足量水分，降低血液浓度。病情观察:资料显示，血栓多在手术过程中已开始形成，故下肢深静脉血栓形成预防应从术前开始。①对肿瘤手术创面大、老年患者有高血压及高血脂病史者，术前应常规化验血流变学及凝血功能，必要时术前应用低分子右旋糖酐预防，维持水电解质平衡，纠正因禁食或灌肠引起的脱水。②患者应输新鲜血或成分血，尽量不用库存血。③避免下肢输液和应用止血药。④手术操作轻柔细致，减少不必要的血管解剖暴露及刺激。⑤术后鼓励患者尽早做下肢活动，在麻醉完全恢复前，指导按摩患者下肢比目鱼肌和腓肠肌，做足踝被动运动、足趾运动和下肢屈伸运动，待自我感知能力恢复后改为主动运动;告知患者床上活动、深呼吸及咳嗽动作的方法。⑥术后严密观察，做到早发现早治疗，若发现下肢肌肉酸胀感时，应卧床休息，抬高患肢30°，并严格制动10～14天，预防肺栓塞的发生。当局部压痛消失后，即可行轻度活动;要保持大便通畅，并注意观察患肢皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况、局部有无破损及感染等，如有异常及时处理。应用抗凝或溶栓药物，要观察有无出血倾向，定时监测凝血功能，溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不宜过冷或过热，以免造成血栓脱落;手术时间＞3天的高血压或晚期癌症患者，下床活动时要穿弹力袜。

4.结果

本组5例老年下肢深静脉血栓患者，经上述治疗与护理后，均顺利痊愈出院，无1例患者出现肺栓塞。5.讨论妇科手术是DVT高危因素，有文献报道，妇科盆腔手术后并发下肢深静脉血栓形成发生率27．8%［2］。妇科肿瘤患者术后合并下肢深静脉血栓形成的原因是，静脉血流缓慢、静脉内膜损伤、血液呈高凝状态等三大因素;临床发现任何一个单一因素都不足以致病，必须是各种因素的组合。老年女性血液黏稠度高、高血压、糖尿病、动脉硬化、下肢静脉曲张或术后应用止血药、术前和术中输血、经阴道手术等均是下肢DVT形成的高危因素［3］，尤其是血流缓慢和高凝状态更易引起血栓形成。妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶，术中大量失液和失血，血液黏稠度增加，使血凝倾向增强。由于盆腔静脉密集，静脉壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通，故易使盆腔瘀血或血流缓慢。妇科肿瘤手术范围大，特别是恶性肿瘤腹膜后淋巴结清扫，使髂血管壁及周围支持组织受损，故髂部血管栓多见［4］。另外，术前不同程度贫血(本组1例)和术后体质虚弱均为诱因。从本组病例看，2例卵巢癌根治+盆腔淋巴结清扫术患者，因手术时间长，血管暴露久，受到机械性刺激和大量失血，造成血液处于高凝状态，故形成血栓。余3例伴有高血压、冠心病、窦性心动过缓及不同程度贫血等疾病，血液黏稠度高，加之手术后常规应用止血药物，进一步加重了高凝状态，促使血栓形成。术前或术中输库存血的患者，因库存血中颗粒或细胞碎片较多，黏稠度高，也易形成血栓。同时术后卧床，下肢肌肉呈松弛状态，导致血流滞缓，尤其腓肠肌静脉窦内血流是依靠肌肉收缩而向心回流的，所以大多深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。本组分析显示，所有患者均表现出腓肠肌压痛，并出现下肢沉重感、活动不便、患肢肿胀疼痛、皮肤潮红、局部压痛等，测量患肢直径大于健肢，经及时行血管彩色多普勒检查后确认。总之，针对DVT患者应积极给予治疗和加强健康宣教等护理干预，使患者恢复达到满意效果。