肾病教学查房循证护理运用思索

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循证护理是在计划护理过程中，审慎、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，并根据护理人员个人的技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望与实际情况，三者结合制订出完整的护理方案。临床工作中，医护人员往往缺少相应的知识和基本的技能，特别是查阅文献和评价文献的能力，成为循证医学实践的主要障碍。为了培养年轻护士综合运用护理知识、查阅和评价文献的能力，预防医疗安全隐患，提高卫生保健的有效性和质量，我们结合临床具体病例，将循证护理应用到预防造影剂肾病的临床教学中。

1方法

1．1教学对象心内科全体护理人员。

1．2教学计划及内容成立循证护理小组，下设循证理论培训小组和文献查阅、评价小组，全科护理人员共同参与循证护理实践和推广。循证护理理论和实践步骤的培训，采取结合具体病例，运用护理查房的形式进行。

2具体实施

2．1临床病例选取病例为：男性患者，57岁，入院诊断：冠心病、急性左心衰、2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压3级(极高危)；护理查体：体温36．3℃、脉搏76次／min、呼吸18次／min、血压180／110mmHg、体重82kg；术前实验室检查：尿素氮6．0mmol／L、肌酐92~mol／L、葡萄糖8．9mmol／L、尿蛋白+++；准备择日行冠状动脉介入治疗。

2．2确定循证问题造影剂肾病(CIN)是指在注射造影剂后48h内血清肌酐的绝对值升高44tzmol／L或相对值升高25以上的急性肾功能损害【3]，已成为当前医院内发生肾衰竭的第3位常见原因H]。针对该患者，需要循证的问题是：如何预防冠状动脉介入治疗术后造影剂肾病。

2．3查阅、评价文献用检索词“冠状动脉介入治疗、造影剂肾病、预防”，通过网络、计算机数据库及对各种护理期刊进行查询，对近5年文献检索结果是：中文科技期刊全文数据库相关文献8篇；中国生物医学文献数据库相关文献14篇；万方数据库相关文献39篇，经过评价，检索的此类文献研究证据分级属于Ⅲ、Ⅳ、V级。在研究证据分级属于工级的《心血管疾病防治指南和共识2009》一书中检索到：(1)发生CIN的高危因素有：肾小球滤过率小于60ml／(min•1．731TI)，尤其是继发于糖尿病肾病、脱水、充血性心力衰竭、年龄大于7O岁、合并使用肾毒性药物、72h内重复使用造影剂、应用造影剂剂量大于100ml；(2)与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN的危险性更高；(3)具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗或低渗造影剂；(4)水化治疗可以降低CIN的发生。水化方法有采用生理盐水、0．45盐水、碳酸氢钠三种，研究证据表明生理盐水组CIN的发生率明显低于0．45盐水组；碳酸氢钠组CIN的发生率明显下降。根据中文文献检索的结果，在英文文献中用检索词“coronaryintervention，contrastnephropa—thy，prevention，hydration”在MEDLINE／PubMed资料库检索到79篇文献，其中与冠状动脉介入治疗CIN预防有关的文献：系统评价1篇，随机对照试验5篇，所有文献研究证据的分级属于I、Ⅱ级。检索到如下证据：(1)发生CIN的高危因素包括：原有肾功能不全，尤其是继发于糖尿病肾病、充血性心力衰竭、有效循环血量减少、大剂量应用造影剂、心内注射、合并使用。肾毒性药物，如ACEI。水化方法：0．45盐水静脉注射，速度1ml／(kg．h)，于造影前12h开始并持续至术后12hL5；(2)现有数据表明，在预防CIN中，碳酸氢钠比普通水化更具有优越性[6；比起水化合物并使用乙酰半胱氨酸，单独水化既简单又有效[7；增加碳酸氢钠或乙酰半胱氨酸并没有更多获益[8；(3)过去1O年，CIN在高危人群中的发病率没有明显变化。除了水化，对于更好预防CIN，还没有达成共识_g]。

2．4应用证据循证护理小组将检索到的研究证据与床位主管医生共同讨论，根据临床经验，结合这位病人存在心功能不全、2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压3级(极高危)、尿素氮6．0mmol／L、肌酐92umol／L、葡萄糖8．9mmol／L、尿蛋白+++、需行冠状动脉介入治疗的情况，决定在介入术中为该患者使用等渗造影剂威视派克，手术前后用生理盐水静脉滴注，术后配合口服补液进行水化治疗，以预防CIN的发生。具体措施是：检查前6h根据医嘱予生理盐水500ml静滴，速度1rnl／(h．kg)；术后生理盐水静滴，持续至术后12h；术后协助口服补液：方法是术后前3h内每小时饮水400～500ml，之后正常饮水，24h总量不少于2000ml；观察每小时尿量，同时监测术后24h及48h的肾功能情况。

2．5评价效果通过一系列护理，该患者愉快地接受了水化治疗，依从性好，水化治疗效果满意。患者术后1h尿量650ml，2h尿量500ml，3h尿量500ml，水化治疗后4h总尿量2000ml，24h总尿量为3650ml。患者的肾功能术后24h肌酐为110umol／L(肌酐绝对值升高18~mol／L，相对值升高19，肾小球滤过率65ml／min•1．73m2)、48h为肌酐98umol／L(肌酐绝对值升高6tLmol／L，相对值升高6，肾小球滤过率75ml／min•1．73m2)。综合评价，该患者未发生造影剂肾病。

3讨论

循证护理是循证实践影响下产生的一种指导临床护理的观念和工作方法[】。循证护理的开展，护士能积极主动地投入学习，通过各种途径主动查阅文献资料，收集临床证据，获取新理论、新知识、新技术。．循证护理的开展提高了护士评判性思维、信息利用能力、统计分析能力、系统评价能力、科研能力和计算机应用能力。在循证过程中，查找有待改进和提高的环节，寻找循证支持的最新、最佳解决方案，使护士逐渐形成以证据为基础的护理行为模式。