深究肺浆细胞肉芽肿误诊为结核

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肺浆细胞性肉芽肿是一种肺内较为少见，孤立的非肿瘤样病变，由Bahadori等…首先概括总结并报道。由于本病临床上较为少见，肺部症状与结核极其相似，因而临床上较难鉴别诊断。现结合本院收治的1例误诊为结核的病例，报告如下。

1临床资料

患者，女，45岁，因反复咯血3年入院。曾连续口服抗结核药物治疗半年，未见咯血后自行停药，之后反复出现咯血，1次咯血量最多约100mL，呈出现高热，体温达40℃，经输液治疗好转。患者因再次出现频繁咯血，每次约20～30mL来我院，门诊以“右肺结核伴右下肺空洞形成”收入院。纤维支气管镜检查：右侧支气管腔内见较多陈旧性血性分泌物，分泌物来自右下叶背段一亚段，其内未见肿物生长，亦未见腔外压迫征象；刷检、灌洗右下叶背段均未见癌细胞及抗酸杆菌，灌洗液PCR—TB阴性。胸部平扫：考虑右肺结核，可见钙化、空}同及支气管镜扩张形成。增强CT考虑右肺中下叶结核伴下叶空洞形成可能性较大，右侧胸腔少量积液。血常规：WBC7．1×10／L，中性粒细胞分类61．8％，PLT310×10／L，RBC3．65×10“／L，HGB76L。痰液细菌培养：查出正常菌群。血沉：80mm／h。

2方法与结果

入院后用头孢派酮舒巴坦钠抗炎，异烟肼、利福霉素钠抗痨治疗1周。患者入院咯血2次，抗痨药物无明显疗效，病变局限于右肺下叶，决定行手术切除病灶。于7d后行右下肺叶切除术。术中所见：胸腔积液约150mL，呈淡黄色，胸腔内广泛粘连且致密，内侧与心包粘连；右肺中、上叶色泽淡红，右肺下叶呈一包块，约14cm×13cm×10cm，质韧、色泽深红、充血、水肿，与中叶粘连致密，纵膈胸膜、肺门处见多个肿大淋巴结，呈碳黑色，质中。切除右肺下叶，剖开见包块内流出污秽样坏死组织，空腔约8cm×8cm×6cm，并可见钙化结节。术后病理诊断：(右肺下叶)肺浆细胞性肉芽肿。患者术后预后良好。

3讨论

由于肺浆细胞性肉芽肿的组织来源不清，病理组织学成分多而复杂，故有多个名称，如炎性假瘤、黄色瘤等。患者的症状与病变的位置密切相关，如位于大的支气管附近，可刺激支气管引起咳嗽、咳痰、痰中带血，少数患者咯血，位于肺表面，可引起胸膜炎和胸膜粘连而出现胸痛。本例患者反复咯血3年，有发热、气短、体重下降等表现，无其他特殊临床表现，因而术前诊断困难，尤其与肺癌、结核难以鉴别。有统计报告该病的术前误诊率可高达57％。胸部x线检查半数以上表现为边缘光滑、锐利、界限清楚、孤立的圆形或椭圆型结节影。病灶缺血、坏死，CT扫描可见空洞，少数有钙化。经皮肺穿刺活组织检查及纤维支气管镜肺活检，可作为术前诊断的方法，但受医院条件或活检组织的限制，确诊比较困难，且易出现假阳性，最终需剖胸探查。外科手术也可为一种有效的诊断方法，术中可行冰冻病理检查，有利于明确诊断，也可指导手术术式的选择。治疗一般采取楔形或局部切除，以最大限度保留健康肺组织。本例由于肿物过大，邻近肺门，与心包粘连致密，故分离粘连后，行右下肺叶切除。浆细胞性肉芽肿一般生长缓慢，尽管被认为是一种良性、非肿瘤样病变，但有文献报道出现肺外侵润，可侵犯至胸壁、纵膈、膈肌，甚至心包，故术后应加强随访J。综合本例临床经验如下：①患者病程长达3年，长期应用抗结核治疗效果不显著，各类检查、检验均为找到结核证据，应考虑其他疾病之可能；②本病术前诊断困难，有条件时可行肺活组织穿刺，以便确诊；③由于浆细胞性肉芽肿可发生恶变及术后复发，因此术后需随访。