神经科患者护理措施论文

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关键词：神经外科监护患者；躁动；护理对策

摘要：躁动在脑外科监护室患者中发生率较高。躁动这一常见而有容易被人忽视的临床现象对脑外科监护室（尤其是开颅术后）患者病情的观察和及时处理有着十分重要的意义。而躁动又容易引起一系列的护理安全隐患。我们对我科2005年8月～2007年8月临床表现有躁动的患者300例进行回顾性分析，针对各类发生原因提出相应的护理对策，取得较好的效果，现介绍如下。

一、资料与方法

1.1一般资料

选取我科监护室2005年8月～2007年8月出现躁动的300例病人。男240例，女60例。年龄7～78岁，平均49岁。其中颅内肿瘤术后162例，颅脑外伤60例，颅内血管病出血58例，脑积水9例，高血压脑出血21例。

1.2方法

对300例躁动患者的躁动原因、躁动程度和处理结果进行回顾性的统计分析。观察内容：

护理观察中列表记录：有无躁动、躁动持续时间、躁动程度、表现、原因的查明、意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、病情处理以及处理后的效果。

1.3结果

1.3.1躁动程度分类

300例躁动患者分为轻度躁动、中度躁动和重度躁动。

1.3.2躁动因素分类

颅内疾病因素61例占20％，物理因素239例占80％。

二、原因分析

2.1颅内因素

常见于脑出血、脑外伤脑组织受损、神经调节紊乱。绝大多数患者行为自控能力丧失，在昏迷期过度到清醒期或发生继发性颅内出血、脑疝等颅内压增高，容易出现烦躁，继之躁动不安，躁动的持续时间及程度因患者的体质不同而有别。

本组颅内疾病因素61例，占20％。

2.2非疾病因素

常见有四肢活动受限、口渴饥饿、冷热不适、导尿管刺激、床单位不适等物理因素，本组有239例占80％。

2.2.1由于患者开颅手术后或脑外伤等因素造成意识模糊，术后给予约束四肢，患者感觉四肢活动受限，表现不配合。此类患者一般表现为轻度躁动，发生率较高。

2.2.2导尿管的刺激

脑外科监护室的患者都是脑出血、脑水肿、手术后的病人，一般都给予留置导尿，解除尿潴留。但导尿管对膀胱尿道的刺激对于意识模糊的患者较难忍受，本组发生率男性大于女性，这是因为男性尿道生理解剖的特殊性而引起。本组发生1例极度躁动男病人自行拔除导尿管，造成尿道出血。

2.2.3冷热、口渴饥饿生理需要引起的躁动

本组发生率较高的是口渴，由于开颅手术或需禁食观察，患者会引起强烈口渴，难以耐受，其他冷、热、饥饿等生理需求也会引起患者躁动不安。此类患者能语言表达清楚，表现为轻度躁动。

2.3其他因素发生的躁动如麻醉反应、精神症状、心理因素也是躁动常见的原因之一。麻醉反应常见于麻醉较深未清醒带气管插管患者，患者对气管插管不耐受。精神症状则是因为手术后诱发，表现为恐惧、乱语、有被迫害感。多见于老年患者，一般此类患者多半是对疾病过多的忧虑。本组发生3例均为老年患者。心理因素造成的躁动，多半是由于进入监护室，患者见不到亲属在旁，有一种不安全感。儿童发生率较高，本组有8例为儿童患者。

三、护理对策

3.1查明原因，及时观察病情，积极处理疾病因素

3.1.1躁动主要表现为喊叫、四肢躯干乱动、挣扎、起床等。躁动的患者需约束，严重者需强迫才能镇静，常发生于嗜睡、浅昏迷或有精神症状的患者。其发生机制尚不十分清楚，可能与脑干上行激活系统的兴奋抑制功能障碍有关。当病人突然由安静转入躁动，或由躁动转为安静嗜睡状态时，应提高警惕。

对于躁动病人不能捆绑四肢，以免造成病人过度挣扎使颅内压进一步增高，加重能量消耗。因此在护理观察中应注意：（1）在查明原因前切勿轻易应用镇静药物，以免延误病情；（2）首先排除躁动的颅外因素，如全身复合伤的疼痛、休克早期、尿潴留以及生理需要引起的躁动；（3）观察是否有伤情变化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动，区别躁动在意识障碍前，还是在昏迷清醒期。前者说明病情加重，而后者则相反，应高度重视；（4）严密观察躁动以外的病情变化，如血压、脉搏、瞳孔、意识以及肢体活动情况，必要时缩短观察记录时间，及时发现病情；（5）对颅内因素的躁动患者，必要时急诊行CT检查，排除颅内血肿。给予适量镇静药，控制躁动症状，以免因躁动增高颅内出血的危险。颅内高压者应用脱水剂，防止脑疝的发生。本组61例中有11例CT检查提示血肿，及时开颅行血肿清除术。30例CT提示有不同程度的脑水肿，加强脱水治疗得到了控制。

3.1.2缺氧、呼吸道梗阻

间断或小流量的持续给氧，保持呼吸道通畅，尤其是带气管插管患者，病情允许尽早拔管，必要时行气管切开术，改善通气和缺氧。本组11例通过行气管切开术，躁动明显好转。

3.2躁动患者的护理对策和安全管理措施

3.2.1加强术前宣教，做好心理护理和基础护理，是减少非颅内因素引起的躁动的重要措施。为减少生理性躁动的因素，护理人员应充分认识躁动的临床意义，清醒者做好心理沟通，在病情允许下尽可能满足病人的需求，做好生活的照顾，对手术患者尽可能把术后的不适在术前仔细宣教，如导尿管刺激，约束的不适等。尤其是对儿童和老年患者，术前宣教着重介绍手术成功的病例，减少对手术的恐惧心理，鼓励患者配合手术，并与家属取得沟通，使患者安全度过术后反应期。加强基础护理，保持床单位清洁、干燥、平整、柔软，及时解除尿潴留和体位不适等引起不安的因素。

3.2.2躁动安全管理措施

躁动患者的安全护理是护理的重点之一，如果因护理措施不当或不及时会加重患者的痛苦和导致意外的发生，因此，对躁动患者实施临床安全护理已引起医护人员的高度重视，躁动评估表的运用和安全护理用具的规范使用提高了护理工作的预见性和针对性。本组患者都使用了躁动评估表和安全护理约束用具。有效地防止了意外的发生。

3.2.2.1躁动的护理评估

对所有监护室的躁动患者运用护理评估，评估的内容包括：躁动程度量表；躁动的原因；使用保护性约束的工具、部位等。根据躁动程度来选择采取护理保护措施。

3.2.2.2安全护理措施

规范使用约束用具，严格交接班是预防躁动引起坠床、撞伤抓伤、导管脱落等意外发生的最为有效的措施。根据病情对患者实施约束，如有创通气、各类插管、引流管等，对有精神、意识障碍，治疗不配合者要向家属说明目的和必要性，共同填写“约束带使用告知书”，并在告知单上签字为证。告知的内容有：使用目的、告知对象、约束范围、可能出现的不适应症。取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。使用时注意做到：（1）约束带的松紧度以安全为目的，确保约束病人的安全。防止病人自行挣脱；（2）加强对约束病人的巡视，建立巡视登记，一般病人2h巡视一次，躁动病人30min～1h巡视一次，巡视时观察约束带的安全情况、皮肤和肢体血液循环情况，并询问病人的需求，在翻身卡上记录约束带使用情况；（3）使用约束带的患者，在床尾挂黄色标记牌，以示醒目；（4）约束带使用病人翻身时，严禁同时松开全部约束带，先松一侧由护士用手固定，应避免患者的手触及导管，确保翻身时安全，翻身后重新固定约束带；（5）开始和停止使用约束带时在护理记录单上注明；（6）重度躁动者加用胸带背心约束，并采用防护专用手、脚套，同时根据病情使用镇静疗法。公务员之家

3.2.2.3加强监护室的管理工作

护理管理人员要充分认识到对躁动患者安全护理的重要性，随时进行人员的合理安排，根据工作量加强晚夜班的值班人员，确保护理安全。