分级护理实施现状试析论文

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分级护理制度是一项基本的医院管理制度,也是护士实施临床护理的重要依据。我国的分级护理工作模式始于1956年,一直沿用至今。随着现代医学模式的转变,系统化整体护理的开展“以人为本”的服务理念的渗透,分级护理的内涵更深刻,外延更广泛,再沿用20世纪50年代的分级护理标准及护理内容存在一定的局限性。近年不少同道对目前实行的分级护理制度实施中的问题和改进方法进行了研究,笔者现将其成果和观点综述如下。

1分级护理制定的方法和标准

1.1国外对分级护理的相关研究20世纪50年代以来,国外护理专家以病人护理需要为依据,提出了病人分类系统(patientclassificationsystems,PCSs)根据病人每天所需要的护理时数(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化护理活动并划分护理等级,达到观察护理人力需求并指导护理人力配置的目的[1]。例如美国将护理程序运用到护士排班和护士每班工作之中,护理部每天2次分别根据病人病情轻重分Ⅳ级,并将每项护理操作规程所需时间输入电脑经过计算从而得出每班所需护士数,根据各级护理人员的工作能力和病人的要求分配分管护士,真正做到人员落实,有效的保证了分级护理质量的落实;1954年莱特将病人按病情分为十分紧急、中度及轻度3等级,后又有人对此修改,根据病人对护理的需求量将病人分为3类以上[3]。随着医学模式的改变,系统化整体护理模式的广泛开展,以人为本的护理理念渗透到护理活动的细微之处,体现人性化管理及人文关怀的特点。日本分级护理从患者的生活自由度分1,2,3,4四级;从需观察的程度分A、B、C三度。这两个方面组合为12级。如:A1,B2……[3]。德国的养老机构则根据老人身体各系统功能状态、生活自理能力及社会交往能力等定出护理级别,分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅲ级以上护理。每一护理级别都有相同的基本护理内容,包括基础护理、精神心理护理、运动与康复[4]。新加坡老人院对老人的护理包括:功能锻炼、生活护理、医疗护理及心理护理[5]。

1.2国内分级护理的制定我国的分级护理工作模式始于1956年,由张开秀等前辈倡导而成,一直沿用至今,成为我国护理环节质量控制的内容和医院评审的项目指标之一,其分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等四个等级[6]。具体的制定方法和护理标准[7]。

1.3分级护理(1)特级护理。适用对象:病人病情危重,需随时观察,以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤,以及某些严重的内科疾患等。护理内容:①安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。②制定护理措施,及时准确逐项填写特别护理记录。③备好急救所需药品和用物。④做好基础护理,严防并发症,确保病人安全。(2)一级护理。适用对象:病人病情危重,需要卧床休息,如各种大手术后、休克、昏迷、瘫痪、高热、大出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。护理内容:①每15~30min巡视病人1次,观察病情及生命体征变化。②制定基础计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。③做好基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。(3)二级护理。适用对象:病人病情较重,生活不能自理,如大手术后病情稳定者,以及年老体弱、慢性病不宜多活动者、幼儿等。护理内容:①每1~2h巡视病人1次,观察病情。②按护理常规护理。③给予必要的生活及心理协助,满足病人身心需要。(3)三级护理。适用对象:病人病情较轻,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢复期及选择手术前的准备阶段等。护理内容:①每日巡视病人2次,观察病情。②按护理常规护理。③给予卫生保健指导,督促病人遵守院规,满足病人身心需要。

2国内分级护理的局限性

2.1划分等级的依据与适应范围的不一致性国内医院的护理等级由医生开具医嘱的形式确立,而目前与医疗有关的教科书及规范还没有关于护理等级划分的依据及标准[8]。医生在接受教育时没有学过分级护理的有关内容,对其缺乏了解,界定分级护理时主观因素多于客观依据[9],临床医生主要从疾病的角度去确定护理级别,而不同的医生对分级护理的认识不一致,掌握的尺度也不一致,造成护理等级缺乏客观性、严谨性。

2.2分级护理的划分医护脱节,影响分级护理制度的落实执行分级护理强调医护协调,而临床上常常出现在实施分级护理时医护脱节。如医生开具护理等级时缺乏与护士沟通,部分医生不客观分析病情,不加区别草率开具一级护理,笔者做的相关统计提示约有26.5%的患者医生医嘱一级护理至出院。而面对众多的一级护理,额外增加了护士的劳动强度,护士无法按要求15

30min巡视1次,更不可能对所有一级护理病人按要求每天填写护理记录单,或造成每天给病人书写的护理记录前后无变化,内容空洞、贫乏[10]。其结果是:一级护理流于形式,而使一些真正需要一级护理的病人护理措施不到位,影响护理服务质量,直接影响病人的切身利益及对护理服务的满意度。

2.3分级护理内容的不切实际难以落实如分级护理在巡视病人的时间上规定过细[11]。一级护理要求15~30min巡视1次,在目前的护理人员配置上是很难实现的。国内目前的普通病房,一般设置40~50张病床,有的病房有近半数的一级护理病人,每巡视一次病房,都不止花上15min;而有的需严密观察病情的病人,巡视间隔间要求更短,以做到更及时发现病情变化;另外,夜间过于频繁的巡视也会影响病人休息。因此,显然在巡视时间上死板规定是不切实际的。而在三级护理的病人,要求每日巡视两次也是不够的,如对于外科术前待手术病人,应根据其具体情况加强巡视和沟通,做好术前的心理护理及健康宣教,减轻病人的焦虑,使其积极配合手术治疗很重要。笔者认为分级护理的内容有待改进。

2.4分级护理划分不当易引发护理纠纷分级护理划分不当,造成护士执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理,一旦发生意外,引发护理纠纷时,护士很难举证表明自己无过失[12];由于分级护理的划分依据缺乏量化的客观指标,以及在护理内容上的不够明确,易导致一些维权意识强的患者,如在某些专科,病人的意识长期昏迷,而病情稳定,留院做进一步康复治疗的患者,医生通常开具一级护理,家属往往会对巡视的时间及病情观察等护理活动提出质疑,认为护理措施不到位而引发护理纠纷。也有部分病人认为只要生活能自理,就不应该收取护理费,普遍认为应按护理时数或具体的护理操作项目收费更客观合理。

2.5分级护理内容不够完善随着以人的健康为中心的护理模式的实施,等级护理的内涵不断加深、外延不断扩大,对护理专业人员的服务提出了更高的质量要求。而目前的分级护理仍局限于病情的观察和生活护理,显然有待改善。

3展望与设想

3.1护士制定护理等级标准,促进护理措施的落实分级护理是护士为病人提供服务的依据,应由护士通过护理评估来确定,并以护嘱的形式下达分级护理等级比较合适,如香港医院的护理级别由护士确定,分为四级,Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理标准涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷[11,12],值得我们借鉴。[3.2加强医护协调,共同制定制度在目前护士严重缺编的情况下,鲁梅丽等[14]考虑将病情护理级别与生活护理级别分别开具,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,并对护理内容细化,由护士完成各项观察内容及护理技术操作;而由护士开具的生活护理级别由从陪护公司请来的陪护人员协助护士完成,如为病人洗脸、洗脚、洗手、擦澡、更单、协助大小便等,使护士有更多的时间、精力去护理病人、观察病情及时落实护理措施,保证基础护理落实到岗,服务到人。

3.3公示分级护理的标准,规范护士行为,提高护理质量为满足患者需求及适应当前形势,开展护理级别公示制[15,16],向社会公示各级别护理常规要求,由患者监督和评价护理质量,进一步规范护理行为,对提高护理服务质量,更好地满足病人的身心需求,有很好的促进作用,但全面推行等级护理服务公示也存在难点[15]。

3.4合理配置人力资源,保障等级护理服务质量合理配置人力资源是保障一级护理服务质量的关键,Aiken等[17]的研究结果显示,护患之间的比例与外科病人的死亡率以及护理人员的辞职情况高度相关。张玲娟等[18]对等级护理标准操作时间与实际操作时间的进行测量分析发现,目前临床护理人员编制不足,工作超负荷,为了完成各项护理工作,护理人员不得不加快操作速度。简化操作流程,这实际上对真正提高护理质量是无益的。这和Feldstein[19]研究护理操作时间并不是越短越好,每一项护理操作应规定一定的标准时间范围,若片面追求效率,降低成本,势必造成护理质量的滑坡。因此,应根据不同病区、不同病种、不同护理等级合理配置人员,才能真正保障等级护理的服务质量。

综上所述,目前我国的分级护理实施与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践中出现了诸多不足之处,能否通过护士长带领护士与主管医生沟通交流,改革及完善护理等级的划分,如将分级护理的病人分类划分更详细,相应的护理措施更具体化,使护理质量得到真正提高,让病人更满意,并更合理

的利用人力资源,值得护理管理者探讨和研究。

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