肩手综合征护理分析论文

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【摘要】目的：探讨针灸配合康复训练治疗肩手综合征的临床疗效.方法：肩手综合征患者80例随机分为两组：实验组在康复训练的同时给予针灸治疗,对照组进行康复训练.结果：两组治疗后FuglMeyer运动功能评分、肩关节疼痛、肩关节活动度、手部肿胀较治疗前均明显改善（P<0.05）；治疗后实验组比对照组FuglMeyer运动功能评分高13分，肩关节疼痛减少2~3分，肩关节活动度中外展改善最显著，增加54分，手部肿胀减少10mL,实验组明显优于对照组(P<0.05).结论：针灸结合康复训练能进一步缓解肩痛、手肿及增加肩关节活动度，提高上肢运动功能，是治疗肩手综合征的有效方法.

【关键词】针灸；反射性交感神经营养障碍；康复

0引言

肩手综合征(shoulderhandsyndrome,SHS)，又称作反射性交感神经营养不良综合征（reflexsympatheticdystrophy,RSD），是中风后偏瘫患者的常见并发症，发生率为12.5%~61.0%.临床主要表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动运动时疼痛加剧，严重影响偏瘫肢体功能恢复.目前尚无治疗SHS的有效方法.们采用针灸与康复训练相结合治疗SHS，并与单纯运动康复训练作对照，取得满意的疗效.

1对象和方法

1.1对象

200201/200405收治的80例中风偏瘫后SHS患者均符合全国第四届脑血管学术会议诊断标准和Kozin标准［1］，并经头CT确诊为脑出血或脑梗死，并有偏瘫体征.SHS同时排除丘脑痛、肩关节周围炎、颈椎病、风湿病等.患者随机分为2组，实验组40(男28，女12）例，年龄50～76岁，平均57.6岁，其中脑出血14例，脑梗死26例；对照组40（男26，女14)例，年龄48～75岁，平均56.8岁，其中脑出血15例，脑梗死25例.发病至治疗时间2~25d.

1.2方法

1.2.1对照组仅进行运动康复训练保持正确的体位，即腕关节背屈，手指伸直并外展，仰卧位，患者肩甲骨下垫枕，使其处于前伸位；健侧卧位，患侧上肢伸直并支撑，且掌心向健侧和肩胛骨前伸位；患侧卧位，患者上肢伸直，肩胛骨前伸并掌心向健侧.各种体位摆放均应避免腕屈曲［2］.肢体运动的方法：专人对患者进行运动训练，以Bobath疗法为主，包括正确卧位的保持、定时变换体位，Bobath握手训练、搭桥方法、床上起坐训练，坐位起立训练等方法，同时教会家属或陪护辅助训练，2次/d，30~40min/次，治疗1mo.

1.2.2实验组为康复训练加针灸取穴：人迎、极泉、尺泽、阳溪、内关、八穴等.操作：人迎穴以避开颈动脉直刺入约4cm，提插寻找针感，以使之向前胸放射为佳；极泉穴用提插泻法，使患者有手麻胀及抽动感；尺泽、内关均用提插捻转泻法；阳浮、八泻用捻转泻法.各穴均留针30min，每天针刺1次，20d为一疗程，针刺2个疗程，中间休息2d.

1.2.3疗效评定治疗前后由专人对每一患者进行评分记录，取上肢综合运动功能、肩关节疼痛、肩关节活动和手部水肿等4个方面进行评价.上肢疼痛评分根据FuglMeyer评定法及VAS结合拟定评分（评分标准：0＝不痛，2＝偶发轻微疼痛，4＝疼痛频发但较轻微，6＝疼痛较重频发，但可忍受，8＝持续性疼痛难以忍受，10＝剧痛不能触之）.肩关节活动度测量：用量角器测量肩关节在屈曲、外展、外旋、内旋等功能活动角度.手部水肿测量，把水灌满2L量筒，手泡进去至水面没及腕横纹处，排掉水的体积即为手的体积，健手和患手的体积差即为患手肿胀值.

统计学处理：结果数据用x±s表示，用SPSS11.0软件统计.软件处理，采用t检验方法分析，P<0.05表示有统计学差异.

2结果

2.1治疗前FuglMeyer运动功能评分治疗前两组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性.两组治疗后组内比较，实验组较对照组评分明显提高（P<0.01,Tab1）.表1FuglMeyer运动功能评分比较（略）

2.2治疗前肩关节疼痛测定值治疗前两组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性.两组治疗后组内比较，实验组较对照组疼痛明显减轻（P<0.05,Tab2）.表2治疗前后肩关节疼痛测定（略）

2.3治疗前肩关节活动度比较治疗前两组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性.两组治疗后实验组较对照组活动度明显增加（P<0.01,Tab3）.表3肩关节活动度测定比较（略）

2.4治疗前手部肿胀程度治疗前两组间无显著性差异（P>0.05），具有可比性.两组治疗后实验组较对照组手部肿胀明显减轻(P<0.01,Tab4）.表4手部肿胀程度的比较（略）

3讨论

SHS的发病机制目前尚不明确，较为公认的机制是脑血管病急性发作影响到运动中枢前方的血管运动中枢，血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，从而出现水肿、疼痛.疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环.有研究指出针灸以后尿中的肾上腺素和正肾上腺素含量下降，证明针刺具有抑制交感神经功能的作用.日本学者通过检测皮肤交感神经反应（SSR）、血流交感神经反应（SFR）和精神性出汗，证明针刺具有抑制交感神经功能的作用［3］.本组实验所取穴位之一人迎穴，其最深层为颈交感神经干，内关位于正中神经行走处，极泉位于臂从神经处，尺泽位于挠神经主干附近.针刺时直接刺激这些神经将针刺信息通过突触间联系传入脊髓，再从脊髓传出纤维将神经冲动传至瘫痪肌肉的神经肌肉接头，产生肌肉收缩.神经生理学的观点认为，所调穴位可能是产生针感的感觉性装置较密集的部位，通过针刺将刺激传入脊髓，再传入脑，兴奋大脑的高级运动中枢，调节大脑皮层的兴奋抑制过程，恢复和重建正常的反射弧，产生主动收缩，使不完全丧失功能的肌肉尽快发挥作用，并降低肌张力及痉挛，减轻异常协同运动，增加分离运动.由于针刺这种信号的不断刺激，将保持中枢神经和周围神经的正常兴奋和抑制过程［4］.针刺泻法可降低末梢神经的兴奋性，阻滞感觉神经的传导，提高痛阈，加强血液循环，缓解因缺氧、缺血和致病物质积聚所引起的疼痛，并提高某些治病物质水解酶的活性，分解转化治病物质而镇痛.

上述是针灸治疗SHS的理论基础.我们研究结果显示在运动康复治疗的基础上进行针灸治疗，能显著提高患者的上肢运动功能，减轻肩手痛及手部肿胀，增加肩部活动度，取得非常好的疗效.疼痛是SHS的主要症状，严重影响关节的活动度和日常生活能力的恢复，患者治疗前肩关节疼痛积分外旋＞外展＞屈曲＞内旋，原因是瘫痪患者在发病3wk后为痉挛期，肌张力增高，以内收肌和屈肌最为明显，此期肩胛下肌和胸大肌痉挛最为常见，其张力增高限制了外旋、外展及屈曲.

康复训练使大脑接受外周传入的信息和向外周传出的冲动增多，整个大脑皮质的功能都增强.康复训练一方面可以增加对梗死侧皮质的输入刺激而维持和调节皮质对外周的"最高中枢"的功能，另一方面可以通过刺激对侧相应皮质而促进其代偿功能［5］.目前认为脑卒中患者生命体征稳定即开始早期康复，能明显提高患肢运动功能，减少后遗症，改善日常生活能力，而且是安全的［6］.Bobath技术通过利用正常的姿势反射和平衡反应调节肌张力，抑制肌痉挛和病理性模式，诱发正确动作.这种康复技术在国外已被广泛应用［7］，但经过50a的临床应用，其疗效尚未肯定［8］.而针灸疗法能较好地抑制交感神经的亢进活动，改善微循环，改善脑血流图和脑电图，从而改善脑部血液循环，提高肩手泵血功能，提高瘫痪上肢的运动功能及日常生活能力.

【参考文献】

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