慢性呼吸衰竭氧疗护理探讨论文

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临床上不论基础疾病如何，凡动脉氧分压（PaO2）＜7.9kPa（60mmHg）以下的状态持续4周以上者称慢性呼吸衰竭（简称慢性呼衰）［1］。无高碳酸血症者为Ⅰ型，伴高碳酸血症者为Ⅱ型，其临床主要特征是低氧伴高碳酸血症［2］。氧疗法是治疗慢性呼衰的重要措施之一，它对纠正缺氧、挽救患者的生命起着重要的作用，但如果氧疗方法不当，护理不当，也能危害患者。现将慢性呼衰患者氧疗护理进展综述如下。

1氧疗的方法

1.1鼻导管给氧鼻导管给氧为临床上较常用的一种给氧方法。鼻导管插入时应缓慢轻巧，深度相当于鼻尖到耳垂的2/3的距离［3］。李秀美等［4］曾对721例患者进行鼻导管插入长度的调查，结果证实以9cm为最佳，平均长度为9.44cm，最短为8.53cm，此误差并不影响氧气的浓度。此法给氧最大的缺陷是机械刺激引起局部黏膜损伤，甚至引起呛咳、憋气致心搏呼吸停止，大大限制了临床应用。近年来，鼻咽部吸氧逐渐被鼻前庭吸氧法所代替。由于鼻导管为橡胶或硅胶制品对鼻黏膜有刺激作用，因此常出现鼻导管插入深度不够或患者擅自外拔现象。刘玉琴等［5］对40例开胸术后患者使用鼻导管吸氧插入不同深度进行血氧饱和度监测，发现鼻导管插入4～6cm（鼻尖至耳垂的1／3）即可达到应有效果，还可减轻患者不适感。但＜1/3长度时对血氧饱和度影响差异显著，氧疗达不到效果。故笔者认为，鼻导管长度到底对氧疗效果影响如何，可进行大样本量的调查研究，使氧疗有效、舒适。

1.2鼻塞法给氧目前临床上以鼻塞法给氧最为常用。慢性呼衰患者多用此法给氧，给氧时将鼻塞塞入鼻孔，此法无导管刺激黏膜的特点，且鼻毛和黏膜对吸入的气体起过滤清洁的作用，保护呼吸道不受刺激或感染，同时对氧气的温度有调节作用。鼻塞法给氧，是易于推广和应用的给氧方法［6］。其缺点是吸入氧浓度不稳定，不宜于重度缺氧患者使用。

1.3面罩法给氧此法适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留者，将面罩与面部密闭，以橡胶带固定。缺点是耗氧量大，患者有胸闷、憋气感。同时当服药、咳痰、进食时极为不便，故此法不易为患者接受［7］。

1.4呼吸器正压给氧慢性呼衰患者有严重通气障碍，自主呼吸微弱或无自主呼吸者，可通过此法给氧。Bone等［8］认为当PaO2为4.62kPa（35mmHg），血pH值为7.25时，必须插管进行人工呼吸，将供氧的管道与呼吸器相连接，通过人工气道给氧，浓度在30%～50%以内，使PaO2稳定在6.6～7.98kPa即可。

1.5经气管切开处给氧经气管插管后如果考虑72h仍不能拔管时，可进行气管切开给氧，需注意无菌操作，每日进行1～2次气切护理，保持窦道口的清洁，如被分泌物污染，应及时更换敷料。可选择一次性的吸痰管代替吸氧管，也可用无菌包装的乳胶尿管代替。吸氧管不宜太粗，由于吸氧管太粗使气管导管孔大部分被占据，一方面不利于肺内气体的交换，另一方面也对气道内的分泌物引流不利［8］。目前临床上应用封闭式吸痰管和湿热交换器（简称人工鼻），使气道处于一个相对封闭的环境中，保持气道的湿化，并能有效地防止感染。

1.6经气管导管给氧经气管导管给氧（TranstrachealOxygenDelivery）是最近几年发展起来的输氧新方法，国内尚未见临床报道。1982年Heimlich首先报道应用气管导管给氧治疗慢性阻塞性肺疾病，方法是用16号的Teflon导管在第二、三气管软骨环之间插入气管给氧［9］。1985年Heimlich对导管进行改进，组成了微型导管（HMT），配以轻便氧气筒可随身携带，临床使用方便。此法克服了传统氧疗的缺点，并发症少，输氧效果好，耗氧量低，特别是慢性呼衰患者克服了传统的鼻导管和面罩吸氧带来的并发症［10］。

2给氧的浓度

氧浓度可分为低浓度（24%～35%）给氧，中浓度（35%～60%）给氧，高浓度（60%～100%）给氧三种，低浓度给氧适合缺氧伴二氧化碳潴留的患者，中浓度及高浓度给氧适用于PaO2降低，而PaCO2正常或降低的患者。对慢性呼吸衰竭患者必须低浓度氧疗，流量控制在1～3L/min以内，因为此类患者长期二氧化碳潴留，呼吸中枢的兴奋性降低，呼吸主要靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持，此时高浓度给氧使PaO2迅速升高超过8.0kPa（60mmHg）时，自主呼吸受到抑制，故慢性呼吸衰竭患者必须低浓度吸氧。天羽等［8］认为为了预防CO2麻醉，吸入氧浓度最好从24%开始，密切观察PaO2和PaCO2的上升程度，根据需要，每次以2%的浓度逐渐增加。戴莺南等［11］比较47例肺心病Ⅱ型呼衰患者在持续低流量吸氧的基础上短期给予高流量4L/min给氧，吸氧后PaO2的增加明显高于单纯低流量给氧，而PaCO2变化不明显。

3湿化液的选择

3.1湿化抑菌液的效果优于蒸馏水传统吸氧法在氧气湿化瓶中加入蒸馏水，而氧气湿化瓶及液体存在大量细菌已有多篇报道。为此，宋金福等［12］利用硫酸铜溶液的抑菌作用，将0.1%的硫酸铜溶液用于湿化氧气，3天更换1次，代替1天更换1次的蒸馏水，结果表明，硫酸铜液的抑菌谱广而有效，可减少湿化液的带菌率和带菌量，延长更换时间，减轻护理工作量，对患者安全实用。胡孝敏等［13］在复方硼砂液作为漱口液的启发下，亦利用其抑菌作用，用作氧气湿化液，得到了类似的结果。谭海兰等［14］报道，在氧气湿化瓶中加入组合药液（生理盐水100mlα-糜蛋白酶5mg地塞米松2mg庆大霉素8万uVitK34mg）治疗慢性阻塞性肺气肿患者有效率可达94.9%，而传统氧疗法仅为69.6%，疗效对比有显著性差异。盛雪春［15］根据病情在湿化瓶中加入所需药液湿化氧气应用158例，达到了预期的消炎、止咳、化痰、平喘的目的，疗效满意，且患者容易接受。

3.2湿化液的温度张德操等［16］发现严重缺氧患者，长时间吸入常规湿化的氧气，易出现气道干燥、痰液黏稠，甚至形成痰栓阻塞气道。将氧气通过加温至60℃湿化，患者吸入后达到湿化气道，稀释痰液的目的。热水湿化使湿化的气体达到37℃使氧气的利用率最高。另有学者也认为将湿化液温度加热至50℃～60℃与冷湿化液相比较，患者感觉鼻咽部温暖、湿润、舒适［17］。

4氧疗的观察及护理

4.1氧疗前应做好解释工作因为患者及家属医学知识缺乏，大多数人认为吸氧越多越好，或认为暂时不吸氧影响不大，感到不方便时就停用。所以，患者在氧疗前，护士就应耐心细致地向患者家属说明持续低流量吸氧的治疗意义，特别应说明未经医护人员允许，不得擅自停用或调节氧气。

4.2氧疗中的观察及护理

4.2.1保持吸氧管及呼吸道通畅使用前，应检查吸氧管是否通畅，接头是否连接紧密等。使用中，由于慢性呼衰患者感染重，分泌物多，鼻导管易堵塞，也应经常检查是否通畅。每8～12h更换1次鼻导管。使用鼻塞者应防止脱落，每12h鼻塞换入另侧鼻孔。慢性呼衰患者因食欲差，进水量少，使痰液黏稠不易排出，可给予口服、局部或静脉祛痰药物，使痰液稀释利于排出；定期帮助患者翻身拍背，有利于分泌物向较大气管移动，利于痰液的排除；对意识不清患者，应给予负压吸痰，吸痰前最好先高流量给氧5～10min。

4.2.2给予持续吸氧对慢性呼衰患者至少要给予吸氧1周以上，因为患者长期处于呼吸功能不全，短时间吸氧，PaO2上升不稳定；其次，由于CO2弥散能力较O2大20倍，短暂吸氧时，吸入的氧只分布于通气良好的肺泡里，以后才弥散到肺毛细管中去，在吸氧间歇期，大量的CO2排入肺泡，使PaCO2上升，PaO2进一步下降，缺氧更为严重［18］。

4.2.3氧疗中的监护给氧过程中，应密切观察疗效，预防CO2麻醉和氧中毒，如患者出现面色潮红、口唇呈樱桃红、嗜睡甚至昏迷，PaCO2≥9.33kPa（70mmHg）时，应引起高度重视，其原因一方面可能是痰液阻塞呼吸道引起，另一方面可能是吸氧浓度过高引起，缺氧虽缓解，却出现了CO2的严重潴留引起肺性脑病；如患者出现胸痛和咳嗽、进行性呼吸困难、头昏等症状时，有可能发生氧中毒［19］，应马上降低氧流量，给予药物治疗处理。

4.2.4注意观察氧疗中的毒性和副作用氧疗作为一种治疗手段同药物一样也有一定的副作用。如吸入氧浓度过高（8～9L/min），可产生CO2麻醉而造成呼吸抑制，氧浓度>60%超过24h，损害中枢神经而出现抽搐及癫痫发作；另外，氧浓度过高，肺表面活性物质相对减少易出现肺不张。

4.2.5注意湿化及温化湿化的方法是将湿化瓶内装100ml水（使水深10cm）或生理盐水湿化。加温可通过保温瓶（内盛60℃～70℃的水）蒸气或附有加热装置的雾化器给氧。也可另在湿化瓶内定期（每2～3h1次）加入60℃～70℃的温水，也能取得较好的效果。另外，对吸氧装置应每周消毒1次，湿化瓶在使用前后用流动水刷洗干净，用500ppm的健之素（含氯消毒剂）浸泡30min，用冷开水冲洗干净，湿化瓶应24h更换1次，接湿化瓶胶管每周煮沸消毒1次，在更换添加湿化液、消毒湿化瓶后，将盖子拧紧盖好，以防漏气。

4.3氧疗后的护理氧疗后应注意观察患者，如出现发绀，精神状态不好和PaO2＜6.6kPa时应恢复给氧。对使用后的氧疗工具应彻底消毒，以免交叉感染。

5氧疗效果及终止

氧疗的指标慢性呼吸衰竭患者经过氧气治疗后，（1）呼吸频率减少，呼吸平稳，胸闷、气短减轻；（2）皮肤黏膜发绀减轻；（3）心率下降10次/min以上；（4）尿量增多；（5）神志清醒或精神状态好转，血气分析PaO2上升到6.6kPa（50mmHg）以上，动脉血氧饱和度上升到85%以上，可以证明给氧合理，相反则是氧疗不当或氧疗不足。慢性呼衰患者对缺氧的耐受性较强，PaO2升至6.6～7.2kPa时已感舒适，其停氧指征是：（1）发绀基本消失；（2）神志清楚，精神状态好转；（3）PaO2上升到7.9～9.3kPa；（4）暂停给氧30min，PaO2无明显下降；（5）呼吸平稳，心功能改善。应注意：在停止给氧前，应逐渐降低吸氧浓度，或间断吸氧数天，方可完全停止给氧［20］。

［参考文献］

1岸川礼子.呼吸不全の预后と预防恶化.诊断と治疗，1983，71（12）：64.