护理文件数字化系统应用探讨论文

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摘要护理文件书写是医院质量管理的重要内容，要求较高。手工书写文本形式复杂，重复抄写量大，差错率较高。计算机和网络技术在医院的应用，使护理文书表格资料的数字化管理成为现实，具有简便、快捷、经济、实用等优点，能有效地提高护理文件书写质量，减少文本抄写工作量，将护士从繁琐的非护理工作中解放出来，因而，研制和开发护理文书表格应用软件具有重要的现实意义。

PracticalSignificanceofApplyingNursingDocumentsDigitizingSystem

WuLandi,WangJiebin

(FirstMilitaryMedicalUniversity,Guangdong510515China)

AbstractNursingdocumentswritingisanimportantcontentofhospitalqualitativemanagement.But,hand-writingversioncomplicatedinformandwithlargeamountofrewrite,whichhadhigherrateofspellingmistakes.Applyingofcomputernetworkinhospitalshasmadedigitizedmanagementofdocumentsandformdatacometrue.Ithasadvantagesofsimple,fast,economicalandpractical.Itcanenhancewritingqualitiesofnursingdocumentseffectivelyanddecreasetheamountofrewritedocuments.Itcanliberatenursesfromtediousnon-nursingwork.Therefore,tostudyanddevelopsoftwareappliedonnursingdocumentsandformhaveimportantsignificance.

KeywordsNursingdocumentsInformationdigitizingsystemQualitymanagement

护理文件是医院重要的档案资料，是反映住院病人病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录，包括病人的基本情况、主诉、病史、病情的动态变化、治疗计划以及所采取的护理措施，也是病人住院费用的原始凭证以及某些具有法律效应的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。综合医院常用的护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱记录单、重症护理记录单和病室报告等。

1护理文件书写现状

护理文件书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度、业务能力、文字书写能力等综合素质，而且在一定程度上反映医院护理工作水平［1］。护理文件书写质量是考核临床护理工作质量的重要指标，《全国综合医院管理标准》对护理文书书写质量标准有明确的规定，并作为医院等级评审不可缺少的内容之一。因此，各级医院护理部都非常重视护理文件的书写质量，要求每个护士认真、正确地书写护理文件。

目前，国内多数医院的护理文书信息表达和存储形式仍然是文字与纸张，长期以来繁杂的手工抄写过分强调形式上的统一［2］。但在重症监护病房中，护士既要按时执行医嘱，又要作详细记录，还要注意表格的书写要求，越是危重病例，其记录内容越复杂，书写量也越大，这难免出现个别字迹不整或内容欠规范而需要重抄，既耗费了护理人员大量的精力和工作时间，又使护理记录失去原始资料的真实性和可靠性。

现代护理模式要求护士在思想观念和行动上处处为病人着想，紧紧围绕满足病人的需求设计工作程序和质量标准，病房床位与护理人员之比不少于1∶0.4，护理人员按职称上岗，确保床旁护理工作时间，以提高整体护理质量。为此，必须简化传统的非护理工作程序，将护士从非直接护理工作中解放出来，并还给病人；改进护理文件书写方式，提高文字工作效率，以保证和推行系统化整体护理的开展。

2护理文件数字化系统的应用

近几年来，计算机多媒体和局域网络技术的推广和应用，使得一些医院的护士工作台上出现了电脑。世界级优秀的文字和数据库处理软件的问世，为护理文件信息数字化管理提供了技术基础。传统的护理工作模式将受到计算机技术的冲击和挑战。护理文件信息数字化是指一切护理文件信息通过计算机来表达，通过网络来转送。换句话说，即护理文件无纸化。通过计算机输入和输出病人的生命体征监测值、转抄和发送医嘱、记载危重病人病情变化并及时通知医生或向下一班护士交接班等［3］。护理文件信息数字化使护理文件的处理工作变得简单化，文本质量改善，差错发生率降低，书写效率大大提高，同时为护理工作的开展注入了新的内容，促进了护理工作向科学化和规范化方向发展。计算机技术与护理工作的结合引起的传统护理工作和护理工作制度的变革［4］，将有助于改变护士的思维结构，促进护理队伍整体素质的提高，帮助护士真正实现“以人为中心”的护理工作宗旨。如由电子工业部、卫生部和国家“三金”工程领导小组立项的国家“八五”科技攻关重点项目“金卫工程”开发的“军卫1号工程”，即医院信息管理系统(hospitalinformationsystem,HIS)，经过多年的开发研制，已于1997年8月开始在军队部分医院试运行，其中的病房护士工作站子系统是医院信息系统的核心部分，是病人信息的基本来源，包括医嘱处理、病人基本信息、病房入出转处理等内容，基本实现了在病房中病人信息管理所需的多种要求，即病人信息、医嘱、床位、摆药、出院通知、查询、维护、帮助功能［5］。实践证明，推广和应用病房护士工作站子系统能引起医院病房护理工作内容的深刻变化，给护理工作带来巨大的效益，有重要的现实意义［2］。

3护理文件数字化系统存在的问题

由于护理文件的形式复杂，涉及到文字、图形和表格等多种类型，且需要彩色印制效果，硬件要求高。目前开发的软件仅限于医嘱的输入、输出、出入院病人的一般信息以及病人住院费用的管理，而真正能够解决护理问题的简便、快捷、经济、实用的护理文件表格应用软件则较少。因此，研制和开发适合于护理文件表格书写应用软件的工作具有现实意义。

参考文献

[1]易萍.加强综合质量管理提高护理文件的书写质量.黑龙江护理杂志，1997，3(3)：26～27

[2]马继红.谈护理文书的质量管理.护理学杂志，1996，11(3)：176～177

[3]童雅培.实用护理管理.济南：泰山医学院出版社，1986.255～256

[4]苗范，周爱华.第七届中国医药信息学大会论文集(下册).河北：中国医药信息学会，1997.652～654

[5]王云玲，齐丽雅，付玲玲.医院信息管理系统运行中病房护士工作站的管理体会.解放军护理杂志，1998，15(4)：11～12