腹膜透析并发症探讨论文

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腹膜透析是慢性肾功能衰竭肾脏替代治疗方法之一。因它操作简单、不需特殊设备,可以在家中进行,对中分子物质清除效果好,对血流动力学影响小[1],被越来越多的慢性肾衰竭患者接受我科1998年开展腹膜透析,现将透析过程中常见并发症的观察与护理总结报告如下:

1临床资料

1998年1月-2008年1月,我院肾内科行腹膜透析治疗慢性肾功能衰竭184例,年龄22-84(平均58)岁。其中慢性肾小球肾炎93例,糖尿病肾病52例,慢性间质性肾炎18例,高血压肾小动脉硬化12例,多囊肾9例。术后出现并发症20例,占10·9%;其中切口出血2例,占1·1%,血性引流液5例,占2·7%;漏液2例,占1·1%;腹透管引流不畅2例;占1·1%;腹痛、腹胀4例,占

2·2%;皮肤隧道口及隧道感染1例,占0·5%;腹膜炎1例,占0·5%;营养不良3例,占1·6%;

2观察与护理

2·1出血切口出血:主要由于术中止血不彻底,因肾衰竭患者有出血倾向[2]。血性引流液论文:原因:

①切口出血渗入腹腔,②腹腔内小血管出血。③部分大网膜切除结扎不紧或在植管过程中损伤大网膜。

护理:①切口处给予加压包扎、沙袋压迫、冰敷。②严密观察并记录引流液的颜色。③用未加温的腹透液,反复冲洗腹腔,可使腹腔内血管收缩而达到止血目的。④腹透液内停止使用抗凝剂⑤若以上方法无效,则送入手术室打开伤口寻找出血点止血。

2·2腹痛、腹胀透析液放入或排出过快,刺激或牵拉盆腔组织,引起盆腔或会阴部不适或疼痛;透析液温度过高或过低;导管腹内段末端刺激局部腹膜。

护理:调节导管开关,降低压力,减慢灌入液或放出液的速度;观察病人对腹透液温度高低的敏感度,一般应把温度控制在37℃左右;若疼痛严重且持续时间超过一周,应由植管大夫将导管向外拔出1厘米左右。

2·3漏液糖尿病、长期服用糖皮质激素、多产妇易出现术后渗漏现象。原因是术中腹膜荷包缝合结扎不牢,或术后患者有增加腹压的动作,或开始腹透时一次入液量过多。

护理:暂时停止腹膜透析2~3d,如需继续透析,改为小剂量间断腹透;漏液多者停止腹透两周,必要时做CT检查,行手术修复或重新植管。

2·4腹膜透析液引流不畅以植管两周内为最常见。原因:①大网膜阻塞常发生在手术植入后不久,可能与腹透管的生物相容性有关。②纤维蛋白凝块或血凝块阻塞导管。③透析管扭折或受压。便秘、肠管胀气或膀胱充盈,可出现暂时性引流障碍,主要是由于充盈的膀胱或结肠压迫所致。④导管移位(漂管),植管时其末端未置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝;大网膜牵拉或升结肠蠕动所致。⑤皮下隧道与腹膜导管出口处形成直角。⑥功能性引流[3]。

护理:透析液引流不畅时需要停止腹透,查找原因,必要时作腹部X光检查,观察导管位置,找出处理办法。①首先排除管道扭折、受压情况,嘱病人改变体位;排空膀胱;遵医嘱使用胃肠动力药或生理盐水灌肠,以增加肠蠕动。②做好饮食调护,督促和安排患者合理摄入蛋白质,教育患者避免过多摄入豆制品、土豆、红薯等产气过多的产品。③引流液中有肉眼可见的纤维蛋白,且入液通畅而引流不畅,应疑为纤维蛋白凝块阻塞所致,可用5~10毫克肝素溶于20ml生理盐水中加压注射冲洗,也可将5~10mg肝素加入腹透液内,再加压透析液袋,达到高压冲洗目的;或尿激酶1万单位加入生理盐水20ml稀释后注入导管内,并封管5~10h,也可用内窥镜刷或活检钳取出管腔内凝块。④当透析液进入顺利,引流困难,经改变体位、排除受压等情况仍然引流不畅时,考虑导管移位。若X线证实为导管移位,则可用腹腔镜复位或重新植管。

2·5皮肤隧道口及隧道感染皮肤隧道口急性感染表现为出口处疼痛、红肿、有分泌物排出,可伴有发热,慢性感染时可见隧道口有肉芽组织增生且炎症时间持续大于4周,隧道感染早期可仅有低热或沿隧道走向压痛,后期周围组织肿胀、硬结,皮肤有灼热感。

护理:重在预防,做好腹透病人的健康教育。

①严格执行无菌操作技术,强调操作时戴口罩,认真洗手。②教育患者注意个人卫生,妥善固定导管,避免牵拉。③保持导管出口处清洁、干燥,每天用生理盐水清洗出口处周围皮肤。④避免使用对隧道口有刺激作用的药物。⑤隧道口愈合期及感染期避免坐浴及游泳,一般隧道口愈合期至少2~3周。⑥皮肤隧道口及隧道感染的处理。局部处理:使用络合碘、双氧水、生理盐水清洗伤口,每天1~2次,隧道周围有肉芽组织可用硝酸银烧灼;取隧道口分泌物作细菌学培养,根据细菌培养,选敏感抗生素静脉给药。局部加全身处理,2周后病症无明显改善者,应考虑拔除导管或去除皮下涤纶套。

2·6腹膜炎随着腹膜透析技术的进步,尤其是“O”型管及“双联”装置的连接系统,腹膜炎的发生率已明显下降。腹膜炎最早表现为腹透液混浊、腹痛,继之腹部压痛、腹胀、发热、恶心呕吐、细菌培养腹透液有细菌生长。发生腹膜炎的原因:更换腹透液时无菌操作不严,导管与腹透管在拆接时被细菌污染,表皮细菌通过腹透管周围进入腹腔;使用免疫抑制剂,机体抵抗力下降;肠道寄生菌穿透肠壁,进入腹腔。

护理:严格遵守无菌操作规程。对病人进行卫生宣教及疾病基础知识培训,每天清洁导管外口皮肤或涂百多帮软膏,预防金黄色葡萄球菌感染;室内保持干燥、通风,每天紫外线空气消毒;严密观察隧道外口有无分泌物,局部有无红肿、压痛、透析液是否混浊,发现问题及时处理,如疑有感染,应立即留取腹透液作细菌培养。并用1·5%的腹透液1~2升,遵医嘱加入抗生素和肝素,反复进行腹腔灌洗。根据细菌培养结果,选择敏感抗生素加入腹透液内。若腹腔内用药一周以上症状无改善,应封管或拔管,并遵医嘱改用静脉应用抗生素。

3讨论

营养不良的主要原因:①蛋白质摄入不足:慢性肾衰患者常有胃肠道症状[4],表现为食欲不振、厌食、恶心、呕吐,患者常因厌食而致热量摄入不足,体重下降;透析液引起胃排空和肠蠕动减慢;透析不充分;透析前长期饮食控制,病人在透析前就存在着不同程度的营养不良。②营养成分丢失过多:腹膜透析过程中包括清蛋白、球蛋白及免疫球蛋白均有不同程度丢失,持续性不卧床腹膜透析疗法每日平均丢失蛋白质5g~15g[5],腹膜炎时则蛋白质丢失成倍增多。③代谢紊乱:慢性肾衰竭病人均存在不同程度的酸中毒,代谢性酸中毒是导致负氮平衡的重要因素。①充分透析:有研究表明,透析充分与否直接影响蛋白质的摄入[6]。通过增加透析剂量及透析时间,可以改善食欲,增加蛋白质的摄入;②纠正酸中毒及控制感染:在透析过程中,酸中毒、感染或其他并发症的存在,可以对病人的食欲产生强烈的抑制作用,因此在透析期间应随时观察并针对病因及时纠正。③指导患者饮食既有数量又有质量,不能仅注意蛋白质的摄入而忽视热能的补充,饮食中的蛋白质量为1·2g~1·5g/(kg·d),其中50%以上为优质蛋白[7],以高生物价的优质蛋白为主,如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等,同时根据机体的需要及代谢状况补充必需氨基酸、糖类、维生素如谷类、干果、水果和新鲜绿叶蔬菜等,以满足机体的营养需求。

参考文献

1王质刚·血液净化学[M]·2版·北京:北京科学技术出版社,2003:662-749

2张东成,杨广珍·慢性肾衰竭腹膜透析置管手术426例分析[J]·中国误诊学杂志,2007,7(14):3374-3375

3顾平·护理干预对腹膜透析引流不畅因素的影响[J]·中国血液净化,2005,4(11):637-638

4叶任高,陆再英·内科学[M]·5版·北京:人民卫生出版社,2000:572-573

5郭春勇,戴伟杰·居家腹膜透析指南[M]·上海:第二军医大学出版社,2000:10

6李祖卿,严海东·腹膜透析与营养不良[J]·医师进修杂志,1998,21(4):185-186

7范敏华·腹膜透析的营养估计与处理[J]·中国血液净化,2002,1(6):1-6