骨科患者术后急性疼痛护理管理研究

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摘要：患者一般在术后会表现出不同程度的疼痛症状，尤其是骨科患者，在术后可能由于身体素质或是手术缝合不充分，容易出现急性疼痛，如何提升骨科患者术后急性疼痛的护理质量，成为当前护理工作中的棘手问题。一般情况下，护理人员在日常护理工作中提供骨科术后疼痛护理指导，不仅可以帮助患者缓解疼痛，还能缩短康复周期，一定程度上降低术后并发症发生率，提高手术治疗成效和手术安全性。本文围绕急性疼痛的概念、管理现状、术后疼痛影响因素、疼痛护理管理方法等进行了分析，以期为临床骨科疼痛管理工作提供参考。

关键词：骨科手术；急性疼痛；护理管理

疼痛是大部分骨科疾病的共同特点，也是骨科疾病的首发症状[1]。且骨科手术创伤较大，会对机体各系统功能造成不同程度的损伤，进而出现一些并发症，甚至威胁患者生命安全。及时、有效、正确地处理术后疼痛，减少术后并发症，提高患者舒适度，促进患者康复，是骨科医务人员乃至整个医学界亟待解决的问题。笔者查阅文献并梳理了术后的镇痛管理，以期对临床骨科疼痛管理工作提供参考建议。

1疼痛的概念

国际疼痛协会将疼痛定义为一种令人感到不愉快的感受，并且伴有一定程度的组织损伤[2]。按照疼痛持续时间与损伤组织愈合情况，可将疼痛分成慢性疼痛、急性疼痛。慢性疼痛持续时间超过3个月，可在原发疾病与组织损伤愈合后持续存在；急性疼痛持续时间不足1个月，且和手术创伤、疾病状态及组织损伤相关。术后疼痛指的是手术之后立即出现的急性疼痛，是临床中最急需处理、最常见的疼痛类型，也是骨科患者术后共有的表现[3]。若未在术后疼痛初始状态进行控制，就可能发展成难治性慢性疼痛，给患者造成精神和躯体上的双重打击。及时、有效地处理术后疼痛，是骨科患者术后镇痛管理的关键。

2国内疼痛管理现状

在深入开展“以患者为中心”的整体护理模式下，如何减轻患者术后疼痛，提高患者舒适度，是广大医务人员共同关注的问题，这与2011年出台的《三级综合医院评审标准实施细则》中将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准的要求是一致的。疼痛控制的最终目标是疼痛的完全缓解，当前临床中疼痛控制手段虽有了不断地更新和改进，但术后疼痛管理不善仍存在。鄢建勤等[4]调查显示，有56.1%的患者术后疼痛未做任何处理；43.9%的术后患者镇痛不全。此外，有文献报道，术后疼痛超过中度的患者约为58.27%[5]，以上各项数据均提示我国的术后疼痛管理质量尚不理想。

3术后疼痛的影响因素

3.1与手术创伤有关的因素

手术创伤是术后疼痛的主要原因，疼痛程度与手术类型、切口深度等有关[6-7]。一般而言，手术类型不同，对组织造成的损伤程度也不同，而脊柱、开胸、开腹、骨关节矫形等手术造成的术后疼痛最为严重[8]。这类手术切口往往深达深部组织及肌腱，甚至出现骨膜剥离等。XU等[9]在“Pain”上发表的研究显示：在小鼠足底切口模型中，单纯皮肤切口组在术后第1天引起防御痛，与假手术组无显著差异，而皮肤加深部组织切口组与假手术组相比，防御痛更严重。这说明深部组织才是形成防御痛的主要部分。骨科手术患者综合具备了以上的因素，术后随着麻醉作用的消失，感觉切口即开始疼痛，超前镇痛是解决这类疼痛的最佳管理实践。

3.2与患者有关的因素淤

对术后疼痛观念及态度错误。疼痛属个体化的主观感受，患者的主诉是评估疼痛及其程度的金标准[10]。在临床实践中，因患者性格、年龄、文化水平、个人经历等存在个体差异，对疼痛的理解存在一定的差异，普遍认为术后疼痛不可避免，经常强忍，不主动说明；不相信疼痛是可通过各种干预手段而得到控制的；甚至害怕药物成瘾而拒绝镇痛治疗。患者对疼痛的认知和态度是影响术后疼痛管理的重要因素[11]，如患者不能如实主动主诉疼痛，医生、护士便难以实施有效的镇痛。因此，普及疼痛知识、改变错误的疼痛观念尤为重要。向患者普及疼痛知识，增加患者对疼痛的理解，进而改变患者对疼痛控制的认知，纠正对止痛药物应用的错误认知，使其积极主动地配合疼痛管理。于对镇痛药物认知障碍。王峻等[12]研究指出：约25%的患者在感到疼痛时，经常会选择忍受，当忍受不了的时候，才会告知护士；约45%的患者担心服用止痛药物会上瘾或者损伤大脑；约20%的患者对疼痛存在恐惧；等等。宋仙英等[13]研究显示，术后失眠患者中约73.9%的原因是疼痛，不35.3%的患者拒绝或减少功能锻炼的原因为疼痛。这些都由于患者对镇痛药物缺乏认知、对镇痛技术不信任所致，担心药物有副作用，影响伤口愈合等，进而造成很多患者均选择强忍疼痛，不愿配合功能锻炼与肢体活动，导致便秘、深静脉血栓、关节僵硬等并发症频发[14]。事实上，当患者了解了镇痛药物发生成瘾性几率较小、不会影响伤口愈合、有助于术后早期康复时，多数患者均愿意接受镇痛治疗，并积极参与和主动配合术后的疼痛管理。因此，良好有效的疼痛教育是提高患者疼痛认知的关键。

3.3护士综合素质因素

在日常疼痛管理中，护士和患者的接触最为亲密。为此，护士的技术水平、疼痛知识对疼痛控制的效果有着直接的影响。有研究显示，国内81.3%的医务人员从未接受过疼痛管理培训或继续教育[15]。据叶赟等[16]研究显示，在外科护士中仅41.2%参加过疼痛知识培训，29.1%从未意识到要接受患者的疼痛主诉。此外，目前无规范的疼痛护理管理标准也是原因之一[17]。以上种种数据表明，目前我国护士的疼痛知识仍比较匮乏，疼痛管理理念未及时更新，导致疼痛护理实践无标准参考，部分护士在施行药物镇痛时，常夸大药物危害性，特别是成瘾性方面，评估疼痛时普遍认为患者高估了自己的疼痛等。护士疼痛护理知识匮乏的原因主要有：疼痛知识培训不不系统、不专业；缺乏有指导作用、最新的疼痛知识资源；大部分医院仍普遍缺乏疼痛专科专职护士[18]。由于条件限制，护士深造学习的机会相对较少，护士获取疼痛知识的途径主要为临床实践、查房、专业知识讲座、专业书籍等。同时也存在忽视自身知识学习的问题，难以全身心投入到工作中，流于表面，工作积极性不高，工作中很容易出现不同程度的漏洞和不足，易造成医疗事故出现，影响患者术后手术成效[19-20]。

3.4医生疼痛知识掌握程度因素

医生对术后疼痛管理不够重视，疼痛管理知识不足[21]，从某种程度而言，医生对疼痛知识的了解影响术后疼痛管理质量。随着镇痛治疗的普及和镇痛模式的更新，医生只有真正的重视患者疼痛，主动了解和掌握疼痛控制方法及措施，不断更新疼痛管理知识，才能满足临床需要，从而为患者提供更好的医疗服务。在临床实践中，医生往往更注重疾病治疗与康复，只在患者主诉疼痛或要求使用止痛药时，才会给予镇痛治疗。郑儒君等[15]对医务人员关于KASRP问卷的调查中，医生的疼痛管理知识答对率仅为54.8%。

3.5其他因素

护理人力、医疗服务体系、疼痛管理制度等均是实现有效疼痛管理的重要因素[21]，同时也都有可能成为疼痛管理的影响因素。护理人力不足，工作任务繁重仍是当下一些医院的临床困境；部分镇痛药物不在政策报销范围内，且费用昂贵，患者难以承担；我国目前尚缺乏科学、规范的术后疼痛管理制度及评估体系。这些因素终将制约疼痛管理的发展，需要管理者们从源头抓起，从根本上解决。

4术后疼痛管理的内容及措施

4.1正确的疼痛评估

淤疼痛体验是个体性主观体验，护士在处理患者疼痛时，应将自己的评估和患者的疼痛体验相结合作出正确的评估。于术后疼痛评估不仅是对患者静息痛的评估，即休息疼痛，还包括患者咳嗽、功能活动、深呼吸时的疼痛，只有将患者功能活动疼痛控制在臆4分[5]，患者才会配合术后功能锻炼，进而减少术后并发症。盂采用合理的评估工具评估患者疼痛。常用的疼痛评估工具有：文字描述评分法（VDS）、数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）、面部表情疼痛量表评分法、McGill疼痛调查问卷评分法（MPQ）和术后疼痛评分法[22]，这些方法适合于大手术术后或气管插管无法说话者，在使用时，应在术前对患者进行手势表达训练，以了解患者疼痛情况，目前尚未普及使用。此外，特殊患者可使用特殊疼痛量表，如患儿可使用“儿童疼痛评估工具”等。每种工具都有其特性及优劣，使用时应参考患者的主诉及个人情况，包括年龄、性别、对疼痛的耐受性等，来选择适合的镇痛药物，制订个体化疼痛方案[23]，从而提高患者术后的镇痛效果。

4.2疼痛评估的频率

相关疼痛指南[24]推荐的疼痛评估频率：淤对所有入院患者予以疼痛评估；于在住院期间，对患者疼痛情况予以动态评估；盂以下情况需要再评估：更改镇痛方案后、非消化道给镇痛药30min后、口服镇痛药1h后，倘若疼痛再次评估结果理想，可恢复常规评估，在患者可正常睡眠时，无需再疼痛评估，以免影响患者睡眠；榆在评估患者疼痛程度时，不仅要评估静息痛，还要评估活动时的疼痛程度。

4.3疼痛护理干预措施

根据《骨科常见疼痛专家处理意见》[25]总结出以下措施：淤疼痛宣教；于合理评估；盂超前镇痛；榆多模式镇痛；虞个体化镇痛。在患者入院时，评估其疼痛情况，了解患者疼痛认知，以给予疼痛知识教育；在术后的镇痛过程中，针对患者手术的性质及部位，结合患者实际情况，及时、准确地进行镇痛处理；患者术后疼痛剧烈，在药物镇痛作用未彻底消失之前，给予超前镇痛，对于使用镇痛泵（PCA）自控疼痛的患者，要告知其提前有效按压泵；通常可将作用机制不同的镇痛药物联合使用，达到协同或相加镇痛效果，减少药物不良反应；根据患者个体差异，采用个体化用药方法，以最小镇痛药物剂量取得最佳镇痛效果。

5结语

综上，今后在骨科术后疼痛的护理管理实践中，需加强医、护、患的沟通及多科协作；加强疼痛知识宣教，提高患者对术后疼痛的认知；医护人员应加快对术后疼痛管理观念的转变，准确、及时地推行有效的镇痛模式；综合评价患者的疼痛程度，选择合适的镇痛方案，及时追踪和评价患者的镇痛效果，使术后疼痛管理持续有效改进；管理者应从高层面分析制约疼痛管理发展的诸多因素，培养疼痛专科护士，采取多形式教育提高床边护士疼痛护理知识与临床实践能力，逐步提高术后疼痛管理效果。

作者:韦美爱 单位:广西壮族自治区河池市金城江区人民医院

参考文献：

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[4]鄢建勤,王英,唐岸柳,等.湖南三大省级医院术后疼痛现状调查[J].中国现代医学杂志,2011,21(11):1384-1387.

[5]童莺歌,刘敏君,刘冬华,等.5所三级医院术后疼痛管理质量评价分析[J].中华医院管理杂志,2013,29(1):24-28.

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