妊娠合并糖尿病患者的护理管理

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妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）[1]，PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。GDM群体被称为2型糖尿病的后备军，对于GDM患者来说，怀孕是把双刃剑，往哪个方向发展，主要看孕期及孕后的管理是否科学、是否合理。

1诊断标准

（根据妊娠合并糖尿病诊治指南2014版）①推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24周~28周以及28周后首次就诊时行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。②孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24周~28周首先检查空腹血糖（FPG）[2]。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L（80mg/dL），发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。③孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。④妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显。因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。⑤未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。

2评估

孕前、孕期体重变化，遗传因素（一级亲属是否患有2型糖尿病），肥胖，饮食习惯，多囊卵巢（PCOS）、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后，GDM病史及巨大胎儿分娩史，反复尿糖阳性，血脂与蛋白是否异常，孕前孕期的血糖变化。

3分级

GDM的分期：A1级———通过饮食+运动能将血糖控制在正常范围内（排除胃肠功能紊乱、心功能不全、子痫前期患者）；A2级———通过饮食+运动不能将血糖控制在正常范围内，需加用胰岛素[3]。

4饮食管理

GDM的饮食管理：85%的GDM只需要单纯饮食治疗，维持产妇体重的合理增长，见表1。保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。用一种手段使血糖保持平稳，以免出现低血糖、高血糖以及酮症血糖，控制目标及调整期间孕期血糖，空腹：3.3~5.3mmol/L，餐后2h及睡前：4.4~6.7mmol/L，产后血糖：空腹：3.9~6.1mmol/L，餐后2h及睡前：4.4~7.8mmol/L，平稳后，每周监测1d。GDM患者日常管理：规律饮食，好吃但无营养的尽量少吃，少吃粥和煮得很烂的食物，含淀粉多的粥类（豆类）不能煮太稠。人体的内分泌及胰岛素分泌是有规律的，到时间不进食或不到规定的时间进食，都会导致血糖的升高，要充分利用体内胰岛素分泌的高峰期及内分泌调节的高峰及规律性，做好记录，能及时发现哪些食物对自身血糖的影响较大，尽量避免。正餐是最主要的，要保证正餐的热卡供应，保证身体能量及胎儿能量的供给。每日的正餐尽量在同一个时间进行（相差最好在30min内），连续的两个正餐最好间隔在5个小时内[4]。分娩后的1周内不吃甜食，此时还属于血糖敏感期，口感偏甜的奶粉最好不喝。产后2周可开始增加营养，促进乳汁分泌，早期乳汁分泌过多，产妇感觉疲劳，多余的乳汁也会浪费。正常睡眠，夜间是自身免疫调整的最佳时段，精神状态与血糖有着密切的关系。坚持运动，饭后30min开始，坚持30min，稍快速走及活动肢体，稍微出汗即达到效果，做家务不等于运动，运动需要一个放松的心态及一个适合运动的环境。

5GDM围术期的管理

糖尿病产妇术后目标：控制感染、控制血糖、热量供应、母乳喂养，术前：围术期血糖控制目标6~10mmol/L（低于6mmol/L视为低血糖）；围术期禁止胰岛素下注射，睡前胰岛素停止执行。术晨微量血糖监测：常规q2h。围术期需补充能量为150~200g。主管医生尽可能协调将糖尿病患者的手术安排在第一台，从而缩短禁食时间；术后：GDMA1级———饮食控制+运动即可将血糖控制在正常范围内（排除胃肠功能紊乱、心功能不全、子痫前期患者）[5]；12h内补充葡萄糖100g，即予10%GS500mL×2补充能量（一般情况下不需添加胰岛素），以125mL/h速度静滴。12h后予流质饮食，补充含50~100g葡萄糖的热能。血糖监测方案：术后q2h×6，血糖稳定后改为q4h。常规监测血糖2d~3d（七段或四段血糖），待血糖稳定后可暂停监测。术后第1天予10%GS500mL静滴，肛门排气后改普食。术后第1天常规查尿常规及离子组合。血糖控制目标：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L，餐后及睡前4.4~7.8mmol/L。GDMA2级（需通过药物将血糖控制在正常范围内）及糖尿病合并妊娠患者。原则：12h内补充葡萄糖100g，即予10%GS500mL×2补充能量，24h补充葡萄糖150~200g（双胎200g）。葡萄糖与胰岛素的比例为6~8∶1U，糖尿病合并妊娠者：NS50mL+胰岛素50U静脉泵入，滴速为1~2mL/h（具体视患者血糖而定），并予10%GS500mL以125mL/h的速度静滴，输液过程中动态监测血糖水平，根据血糖水平及时调整胰岛素用量，避免低血糖出现。术后血糖监测方案：q1h×4，q2h×4，12h后血糖稳定者改为q4h（即大轮廓血糖监测）。手术12h后可进食流质者，需恢复长期医嘱：胰岛素皮下注射方案，排气后改为糖尿病普食，胰岛素剂量为术前剂量-禁食时1/3-1/2，并结合产后水平调整胰岛素的用量[6]。术后3d内常规补液治疗，统计葡萄糖用量及胰岛素用量。术后第1天补充葡萄糖50~100g，由组长及高年资护士负责跟进，并做好交班。手术当天及术后第1天常规查血酮，尿常规及离子组合，必要时查血气分析组合，及时跟进结果。手术24h后血糖控制目标：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L，餐后及睡前4.4~7.8mmol/L，低于3.9mmol/L者为低血糖。产后应用抗生素预防感染，注意伤口愈合情况。组长需跟进糖尿病患者的进食情况，产后母乳喂养的教育及指导工作，并做好记录。胰岛素的调整强调个体化，以微调为主。GDM产妇产后不会对胰岛素产生依赖，且随着激素水平的下降，血糖的降低，可以完全脱离胰岛素治疗。

6产后的饮食管理

忌红糖水、红枣、阿胶、乳鸽、猪肝、人参、鹿茸、豆鼓、葡萄、烧腊肉、咖啡、辛辣刺激食物，忌小麦、燕麦、荞麦等麦类食物。忌五更饭、姜炒饭、蛋炒饭、猪腰炒饭等炒饭型烹调方式。建议保证产后五谷杂粮的摄入，例如小米粥、小米红豆花生粥、杂粮饭等。每日可进食鸡蛋1个、不超过2个。肠功能恢复后可适量喝牛奶（常温或热奶），喝奶后要观察宝宝有无腹胀、腹泻、皮疹等蛋白过敏反应。鼓励进食豆制品（少量黄豆、黑豆、黑芝麻、黑米、核桃），可加餐食用。适当增加黑木耳的摄入，可小炒或煮汤。保证每日青菜的摄入，例如小油菜，油麦菜、西兰花、菜心等青菜。肉类：鱼为主，尤其孕期晚餐后血糖较难控制者，适当增加鸡肉、瘦肉、牛肉等，清蒸，清炒为宜。水果：在常温即可，可选择苹果、车厘子、奇异果、橙子、番石榴等为宜。鼓励自己带孩子，鼓励母乳喂养，母乳喂养可大大减少母亲及婴儿以后患2型糖尿病的风险（母乳喂养期间母体自身免疫的调节及母乳内抗体对婴儿的帮助）。汤水餐前喝，每次150mL为宜，可在加餐时进食水果、豆浆、汤水等，少量多餐，品种多样化。汤水类型：产后12d内，木耳瘦肉汤，益母草瘦肉汤，海马瘦肉汤，川芎白芷鱼头汤；产后12d后，木瓜花生鲫鱼汤、章鱼花生汤、花胶汤（稀）（乳汁浓稠者最好不喝）、阿胶瘦肉汤（共3次），鲫鱼黑豆汤、豆腐鲫鱼汤、通草鲫鱼汤、木瓜鱼尾汤等。猪脚姜、鸡爪、鸡酒热卡高，不建议大量进食，每周1~2次为宜。血糖控制目标：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L；餐后4.4~7.8mmol/L，尽可能控制在7.2mmol/L以内。贫血可导致母乳量减少，产后抑郁症发病率增加，产后母乳喂养的产妇血糖维持在7.8~8.0mmol/L。妊娠期糖尿病者产后42d行75g葡萄糖耐量试验：空腹3.9~6.1mmol/L，2h4.4~7.8mmol/L。产妇术后要注意观察泌尿系、呼吸道、阴道及子宫的感染征兆，特别是腹部切口的愈合情况。

7GDM的观察及胰岛素使用的注意事项

出现低血糖昏迷时，可在患者两侧腮部涂抹蜂蜜。胰岛素使用前在常温下回温30min，凡是和血糖有关的药物及用物，只能用75%乙醇消毒，禁用碘，开瓶后的诺和灵静脉使用有效期2h。在双手都输液的情况下，可从耳垂采血，采血前先搓热皮肤。宫缩抑制剂及激素（临床上最多的是地塞米松）可导致空腹血糖升高。整个孕期32周～34周血糖升到最高峰，35周开始回落。胰岛素注射部位：手臂及大腿上1/3靠外侧，随机微量血糖采血部位，示指、中指、无名指、耳垂。胰岛素用量：起始剂量为0.3~0.8U/kg（孕前体重）的1/2，观察2d~3d血糖波动情况再考虑增减剂量。

8结论

由于妊娠期糖尿病患者并发症多，对母婴身体健康影响很大。加强对糖尿病患者在妊娠、分娩、产后各阶段及新生儿的护理，积极采取预防护理措施，在妊娠期、分娩期及产后各阶段进行严密的观察护理，积极采取预防护理措施是保障糖尿病患者顺利分娩，保证母婴健康的关键所在。

作者:陈丽玲 单位:福建医科大学附属龙岩市第一医院

参考文献

[1]BLACKJ，BAHARESTANIM，CUDDIGANJ，etal.NationalPressureUlcerAdvisoryPanel’supdatedpressureulcerstagingsystem[J].DermatolNurs，2013，19（4）：343-350.

[2]朱翠萍.妊娠合并糖尿病的护理[J].护理研究，2014，20（21）：151.

[3]赵桂.妊娠期糖尿病病人的护理[J].全科护理，2013，8（2）：401.

[4]李韶霞.27例妊娠期糖尿病患者的护理[J].中外医疗，2013，28（36）：143.

[5]刘玉洁，申世芳.妊娠期糖尿病的胰岛素治疗及监测[J]中华内分泌杂志，2014，27（34）：158.

[6]杨剑秋，盖名英.母乳喂养对减少糖尿病产妇胰岛素用量的作用[J].中华妇产科杂志，2013，29（8）：56.