脑卒中后抑郁患者护理

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1研究对象与方法

1．1研究对象2004．6月-2005．9月在某三级医院门诊及住院治疗的PSD患者45例，所有患者全部经CT或MRI检查确诊，并符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准及符合汉密尔顿抑郁量表标准（总分>8分）。其中男性22例，女性23例，年龄43~86岁，病程＜6个月者26例，6个月-1年者14例，＞1年者5例。患者神志清醒，排除既往有精神病史，智力障碍，内源性抑郁或成瘾物质所致精神障碍。

1．2研究方法本研究采用的是类实验研究的自身对照法，其方法是由经过培训的研究者采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及日常生活评定（ADL）Barthel指数对研究对象进行评定，作为初评，然后进行护理干预，时间为1个月，再由该研究者为患者做上述评定，作为末评。

1．2.1心理护理

（1）沟通交往与心理护理发病阶段，首先全面收集资料，评估患者情况，制定系统有效的护理措施，做到有的放矢。在了解了心理需求和动向之后，应多与患者接触，注意与他们的感情沟通。根据职业注意恰当的称呼，切忌以床号相称。

(2)在了解了心理需要和动向之后，多与患者接触，注意与其感情沟通。以坦诚的态度与他们交谈，对他们的遭遇表示同情和理解，详尽耐心地解释患者的疑问，声音要大而不急，语调要柔和，鼓励他们勇敢面对现实，积极配合治疗，争取早日康复。

（3）以下是对各类型患者的心理交流与沟通技巧

对生活不能自理、心境抑郁（心境低落）悲观厌世的患者，为其讲解脑卒中的发病机制，注意事项及治疗前景，用诚恳的语言与患者建立良好的护患关系，对病情变化、检查结果主动向其做科学的解释，用正确的人生观感染患者，鼓励家属及亲友多关心多问候，对重度抑郁要防止自杀。

对焦虑不安、害怕的患者，用亲切的语言取得信任，鼓励患者表达感受认真倾听，了解产生焦虑的原因，帮助患者解决实际困难，并对患者的进步及时给予肯定和表扬。

对运动性激越（易发脾气）的患者指导其学会调节情绪，发展积极的自我感觉，从情境中去体验积极的感受，疏泄及平定情绪，正确看待病情积极配合，早期康复。

对兴趣丧失或缺如的患者，鼓励其多参加活动，培养多方面兴趣。

(4)触摸护理—每日进行2次，分别于早饭后、晚睡前进行。触摸护理的方法是亲属或护士一手牵拉患者手，一手轻轻抚摸患者前额发际，配合和蔼、简短语言，通过心理护理途径调节人体循环系统，达到良好全身放松，使患者处于最佳状态。[2]

1.2.2康复护理脑卒中致残率相当高，且功能恢复需要较长时间。此阶段护理也尤为重要。

（1）康复训练原则是抑制异常的病理运动模式（如划圈步态）。建立及发展正常运动模式，应循序渐进，抑制肌痉挛，促进精细、技巧性活动的重现。

（2）运动障碍康复法保持良好的功能位置，瘫痪肢体的手指关节应伸展、稍屈曲，手中可放一海绵卷；肘关节微屈，上肢肩关节稍外展，为了防止足下垂，可在足底放一硬枕，为防止下肢外旋，在外侧部可放一支撑物。

（3）按摩按摩包括按、摩、揉、捏4法。顺序应由远心端至近心端。掌握原则为先轻后重、由浅及深、由慢而快，2次/d，每次20min。

（4）被动运动在生命体征平稳后，无进行性脑卒中发生，早期进行肢体被动运动，包括肩、肘、指、髋、膝、踝等关节的屈曲、伸展及抬举活动。

（5）主动运动当患者神志清楚，生命体征平稳后，可开展床上的主动训练，以利于肢体功能恢复，常见的主动训练方法为：Bobarth握手、桥式运动、床上移行等，训练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。

（6）日常生活动作训练可指导患者进行刷牙、进食、穿脱衣服、拨算珠、捡豆子等自理活动。

（7）坐位平衡至站立期在床上坐位练习后，再扶患者于椅上，练习不用手扶能坐稳，逐渐增加坐的时间，能坐稳后，练习扶床架站立、坐下，再站立，反复练习。患者在此期上肢出现痉挛和共同运动，进行抗痉挛手法拉开各个关节抑制共同运动，同时强调上肢的主动活动。锻炼1～3周坐稳后可逐渐进行站立训练。

（8）站位训练期3～4周后协助患者双足放平置于地面，两腿分开，与肩同宽，重心渐移向双下肢，协助人员双手拉患者肩关节协助患者站立；锻炼1～2周站稳后可逐渐进行行走训练。

（9）行走训练期5～6周进行步行锻炼，锻炼时注意姿势。步幅均匀，频率适中，伸髋屈膝，先抬一足跟部，重心转移，另一脚跟亦先着地，重心又转移至后足，开始下一个步态。

1.2.3基础护理

（1）饮食护理：护士对患者饮食上的照顾给予特别的关注，创造良好的就餐环境，经常征求患者对饮食是否满意，了解其口味及喜好，给予饮食上的指导，注意均衡营养，根据不同情况给予流质、半流质或鼻饲饮食以供给高热量、高蛋白、高维生素、低糖、低脂饮食，保持充滞的体力。

（2）睡眠护理：护士为患者创造良好的睡眠环境，积极帮助其解决失眠问题。合理安排作息时间，鼓励患者白天应参加各类活动，减少日间睡眠时间，以利于晚间正常入睡。入睡前不宜让患者参加可引起兴奋、激动的娱乐活动，对睡眠不好的患者，要了解失眠的原因，给予适宜的处理。教会患者一些利于睡眠的方法，如温水泡脚、全身放松术等。1.2.4健康教育

（1）对患者的健康教育

研究者用通俗易懂的语言，通过个别交谈、讲座、讨论等形式，向患者讲解精神卫生知识，帮助患者正确认识疾病，解除因对疾病缺乏正确认识而产生的恐惧、焦虑等不良情绪。并且从患者自认为对其生活质量有较大影响的因素如担心疾病不能恢复，担心疾病恶化与复发，担心繁重的体力劳动，担心今后的经济收入，担心长期无人照顾[3]等方面给予尽可能的关怀与安慰，以提高其生活质量。

（2）对患者家属的健康教育

指导其学习和掌握有关脑卒中的有关知识，学会观察和识别疾病症状及复发的先兆，对患者实行家庭护理的方法，情感的表达方式，努力为患者创造一个温馨和谐的家庭环境，经常与患者谈心，鼓励其接触社会和人际交往。

2结果

2.1测量指标采用日常生活活动（ADL）的Barthel指数及汉密尔顿抑郁量表作为指标进行评定。

Barthel指数包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、使用厕所、床与轮椅转换、平地行走、上下楼梯10项内容。根据Barthel指数

记分将ADL能力分为3级：良：＞60分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；中：60～41分，有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；差：≤40分，有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。

汉密顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）本研究使用的是24项版本，包括：抑郁的心境、罪恶感、自杀、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作和兴趣、迟缓、激越、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体重减轻、自知力、日夜变化、人格解体、偏执症状、强迫症状、能力减退、绝望感、自卑感。其中11个躯体症状按0～2级评分，13个精神症状按0～4级评分。总分超过35分，为严重抑郁；超过20分，是轻或中等度的抑郁；如小于8分，病人就没有抑郁症状。

2.2结果

45例患者给予康复护理与心理护理相结合的护理干预前后评定结果进行比较Barthel指数上升、HAMD评分降低，有显著性差异（P＜0.05）

3讨论

脑卒中患者抑郁症的出现不利于神经功能缺失的恢复，影响病人康复，而活动障碍又会导致抑郁症的发生，成为相互作用的恶性循环。[4]研究者针对上述症状特点，在给予神经内科常规治疗和护理的同时，采取针对性的心理护理与康复护理相结合的护理干预，并与医生配合，增加患者康复的信心和主动康复意识。

3．1护理干预应根据疾病不同阶段的不同特点进行。发病阶段，患者由于对病情不了解，担心预后，会出现慌乱、严重焦虑及对死亡的恐惧，甚至有惊恐等剧烈情绪变化，所以此阶段应注重与患者的感情沟通，详尽耐心地解释患者的疑问，使患者尽快地对疾病的过程与转归有一个全面的了解。有报道77．8%的患者希望每日与护士交谈一次[5]。国外心理学家指出:感情全部表达=7%言词+38%乡音+55%体态语言。语言是人与人之间交流感情、沟通思想的工具。

康复阶段，对于患者情绪影响最大的瘫痪问题，我们应予较大的关注。因为瘫痪恢复的好和坏，快或慢，是患者的晴雨表。患者会因各种功能的废用性衰退更感失望，加重抑郁症的病情，故应及时重建患者的生活能力。

脑卒中男性女性抑郁症患者症状有不同特点，在护理上要有针对性，男性患者注重焦虑躯体化、饮食、迟缓、睡眠障碍的观察及护理，女性患者应加强睡眠障碍及饮食的护理。[6]

体重减轻是脑卒中后抑郁的一个显著变化。脑卒中后部分患者可有吞咽困难、饮水呛咳等假性球麻痹症状，以及悲观失望、自卑、自责等抑郁情绪，影响患者进食。女性较男性更加显著，这可能是与女性患者缺少照顾者有关，中国女性历来是家务劳动的主要力量，其一旦丧失劳动力，家人不能很快承担起诸多劳动。也有可能是女性患者较挑剔，对家属的照顾总是不满意，导致食欲减退，体重减轻。故对女性患者的饮食应给予特别的关注，以保证热量供给。

睡眠障碍也是常见症状，以早醒多见，常伴有睡眠不深与多梦。失眠的严重程度与抑郁症的严重程度有直接关系[7]。故应为患者创造良好的睡眠环境，保证充足的睡眠。

3.2健康教育应准确评估危险因素脑卒中的高发病率、致死率、致残率使患者劳动力受到严重破坏，生活不能自理，使得照料者的负担极为沉重，这成为患者家庭成员强大的心理刺激源，无疑会影响家庭成员的生活质量。而患者家属心理负担加重，不仅影响其自身的身心健康，而且加重患者的心理负担，影响医嘱的依从性，直接影响患者的治疗与康复，因此除对患者进行心理干预外，对患者家属的心理干预也非常重要，应对其进行有效的健康教育，使患者家属对疾病的过程有一个更全面的了解。

3.3通过对45例患者进行心理护理与康复护理相结合的护理干预，从护理干预前后的Barthel指数、HAMD评分进行比较，Barthel指数上升、HAMD评分降低，有显著性差异（P<0.05）说明此护理方法对改善患者抑郁症状，使患者达到最佳的康复程度有积极的意义和促进作用。

3.4本研究也发现，虽然患者有得到专业护理服务的需求，但从患者自认为对其生活质量有较大影响的因素中如担心今后的经济收入，担心长期无人照顾等方面仍占据相当大的比例，尤其是来自农村的自费患者，经济压力已成为他们的一个重要负担。所以脑卒中的患者还需要引起全社会更多人的关注，才会更有效地提高患者的疗效和生活质量。