分级护理执行现状探讨论文

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分级护理制度是护士实施护理工作的重要依据。我国的分级护理始于1956年,由张开秀、黎秀芳所倡导而成[1]。护理级别分为特级护理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理,特级护理要求最高,Ⅲ级护理要求最低。根据病情轻重缓急,确定不同等级和护理措施。这项制度为护理人员实施标准护理提供了一个很好的指南,并在相当长一段时间内对护理水平的保障起到了积极而重要的作用,但随着护理学科的发展,现代护理理论不断注入到护理实践中去,分级护理制度的内容显得相对陈旧,与临床实际工作已不相适应,当前,在执行分级护理制度时存在诸多难点,不同程度地影响着临床护理工作质量。现分析如下,与同行探讨。

1分级护理的质量标准

特级护理:安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物,做好基础护理,严防并发症,确保患者安全。Ⅰ级护理:15~30min巡视患者1次,观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗及护理措施,及时准确填写特别护理记录。做好基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。Ⅱ级护理:每隔1~2h巡视患者1次,观察病情。按护理常规护理,给予必要的生活及心理协助,满足患者身心需要。Ⅲ级护理:每日巡视患者2次,观察病情。按护理常规护理,给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要[2]。

2分级护理制度执行中的难点

2.1分级护理内容缺乏针对性,与整体护理不合谐整体护理的理念与方法在我国越来越深入,是突出以人为本的护理模式,从整体护理的角度出发,即使是同一疾病、病情同样严重患者,其护理应该是有个体差异的,护理人员应根据患者个体情况及病情变化实施有针对性的护理,并贯穿住院的整个过程甚至延伸到出院,将心理护理、健康教育、社会支持等不断注入到护理实践中,具有很大的灵活性和全面性,使护理工作越来越细致,对患者的服务逐渐具体化。而我国一直延用20世纪50年代的分级护理标准及护理内容,分级护理的落实问题逐渐暴露出来,更显其局限性,分级护理制强调的是对同一疾病程度的患者提供相同的护理。这样就出现一方面医疗机构在积极推进整体护理,另一方面又执行原有的分级护理制,并按分级护理制进行护理质量检查,两者的交叉重叠,导致对整体护理落实的影响及护士工作时的无所适从[3]。此外,护士根据医嘱的护理级别,按分级护理的内容去完成护理活动,在实施过程中对患者缺乏针对性,过分强调替代式护理,强化患者的角色,患者和家属习惯被动的接受护理,助长对护理工作的依赖,也不利于功能恢复[4],不能充分体现护理工作的主动性。

2.2护理级别与病情所需不匹配目前,国内几乎所有医院患者的护理级别,均是由医生根据分级护理制度要求、结合患者病情,以医嘱的形式下达,然后护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。分级护理制度的内容及相关知识在护理专业基础护理课程中有详细的讲解,但医生则较少了解此方面的内容[5],开具的护理级别医嘱与患者病情所需的护理级别不匹配,而分级护理本身又没有一个相对客观、具体的分级依据,医生不能很好地界定特别护理和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理[6],往往根据主观感觉或经验确定护理级别,随意性较大。分级护理中病情观察和和生活护理是护理工作的两个不同方面。如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常常根据病情潜在的危险性开具级别很高的Ⅰ级护理;反之,对实际上护理要求很高而病情又是很稳定的瘫痪等患者,医生往往开具级别很低的Ⅲ级护理[7]。由于医护双方对对护理级别认识存在差异,护士在执行医嘱时就不能根据患者的需求提供护理服务,给护理工作带来了负面的影响。特别是患者病情突然发生变化,值班医生意识不到应及时修改护理级别,而引起护理记录过于简单,不能为下一步治疗及抢救提供准确、有力的证据。

2.3分级护理要求欠缺灵活,造成人力资源浪费卫生部2003年曾调查全国210所医院,按1978年我国卫生部规定病床与护士之比为1∶0·4的标准进行检查,护士缺编医院占93·3%;实际病床与护士之比平均为1∶0·296。如何使有限的护理人力发挥最大的效益,是护理管理者一直探索的课题,而分级护理中过于死板的护理要求浪费了大量的护理人力资源。例如,Ⅰ级护理要求每15~30min巡视1次,实际上,同样是Ⅰ级护理患者,有的需要严密观察病情,巡视时间还应更短,而有的需要集中整块时间的护理,不只是蜻蜓点水式的按时巡视。此外,护士每巡视一次是否都需要有记录,没有记录就无法举证,且不说记录格式无统一要求,单就目前护士与床位比例低的情况下,护士能否完成如此大量的记录工作。对护理级别硬性规定巡视时间,在目前护理人力紧张的情况下,值得探讨。另一面,医生对各护理级别的内容及要求掌握不确切,从治疗的角度去确定护理级别,造成护理级别的不确定性,护理级别大多未能客观反映病情变化。毕慧敏等[9]研究调查,医生下达的护理级别整体向一级护理偏移,而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符,这加重了护士的劳动强度。护理分级不合理、护理级别不能随患者病情变化作出及时调整等均会影响临床护理排班,造成护理人力资源的浪费。例如,Ⅰ级护理的患者病情好转后,应当实施Ⅱ级护理,但由于医嘱未及时更改,护士还机械地执行医嘱,这样就增加护理工作量,浪费护理人力资源。

2.4分级护理不合理和部分操作项目不明确带来医疗纠纷随着社会的发展,人们的需求不断提高,法制观念逐渐增强,患者及家属对医疗卫生服务的质量越来越重视。护理分级不当、护理措施实施不到位、患者的护理需求不能得到及时满足等都会带来一系列的医疗纠纷。由于分级护理的随意性和主观性较大,医护人员对其界定又存在很大差异,护理纠纷很难避免[10]。如对病情重的患者实施Ⅰ级护理,15~30min观察病情变化,甚至更短的时间巡视,只有特护才能按质按量完成,有时只能流于形式,这易引起护患矛盾[11];此外,不同护理级别有不同的收费标准,由于护理级别与实际不符,过高或过低均会引起医疗纠纷。从以往的医疗纠纷不难看出,医嘱中的级别护理是薄弱环节,当发生纠纷或诉诸法律时,分级护理制成了由护理行业自身制造的并刺向护理工作者自身的尖利的矛。由于护理人员配置不合理、患者需求不断变化,分级护理就不能很好的落实,而分级护理又是绝对不可回避的,每一份完整的医嘱必须有护理等级的体现,这一深层的矛盾不能很好的解决,使护理工作在法律面前,在常规检查中显得被动,护理工作质量难以保证,努力工作换不来社会的认可,护士身心疲惫,又难以摆脱法律的纠纷,工作积极性受到极大的挫伤[12]。

2.5分级护理不能体现护士劳动价值我区目前护理等级收费标准:Ⅰ级护理5元/24h、Ⅱ级护理4元/24h、Ⅲ级护理2·5元/24h,而我市医疗劳务市场上普通护理用工最低收费标准为2·9元/h。以40张病床的病房Ⅰ级护理10人、Ⅱ级护理20人、Ⅲ级护理10人为例计算该病区24h护理收费=10×5+20×4+10×2·5=155(元),仅够雇用2个普通护工,而护士是经过高等教育培养出来的医学技术人才,所提供的是技术含量较高的护理服务,其所从事的护理服务价值却低于普通护工。另外,不同的患者同样的护理级别,如护理级别同为Ⅰ级的骨科患者和眼科患者,护士所付出的护理工作强度及时间不一定相同,护理级别与护士付出的价值不对等[13],护理实践中不断注入的心理护理、健康教育、社会支持等现代护理新理论,需要护士付出劳动和时间,应纳入护理成本中,但目前分级护理成本核算局限于疾病的护理和生活的护理,不能反映出护士在心理、社会等方面的护理劳动价值[14]。由于收费低廉,形成护士人员不足与护理质量管理的矛盾,一方面人力不足影响护理质量,另一方面管理者又必须按照护理质量标准来检查评价和控制护理质量,为了质量达标,不影响工作量的完成,只有加大护士的劳动强度,加班加点,几乎是用护士8h以外的时间,如果一个患者需要特护1周,那么这一周全科护士休息时间就全部被占用,如果成批抢救,则常常连续工作达十几个小时,长期的满负荷及超负荷工作,护士身心疲惫,护士队伍的稳定性受到影响,一些优秀的护理人才不安心留在护理岗位,造成护士流失,因此,从收费标准低廉到护理人才流失形成一个不良循环。[

3讨论

3.1发挥护理主动性,由护士确定护理级别护理作为一个专业的重要标志之一就是护理人员具有自主性。那么,患者该得到怎样的护理应由护理人员进行专业判断并实施。1980年美国护理学会将护理定义为“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应”。因此,对患者提供什么样的护理,应该由护理人员来决定。笔者认为由护士确定护理级别有以下优势:①护士是接触患者最多的,最能及时发现病情变化,最了解患者需要的护理,并根据病情及时调整护理级别,满足患者的各种护理需求,体现以人为本的护理理念;②护理工作的独特性使得护理服务质量的满意度在医院整体服务满意率中占据了很大的比重,而由护士来确定护理级别,护理管理者可以合理安排护士班次,节约护士人力,保证各项护理措施实施到位,有助于提高护理质量及患者满意率;③受传统观念影响,临床护理工作处于从属地位,护理工作得不到充分肯定。而整体护理是以患者为中心的护理模式,要求护士能综合地、动态地、独立地处理患者的护理问题,由护士确定护理级别,可以使护士在工作中掌握主动权,提高其工作的责任心和积极性,体现护士的自身价值;同时可以提高护士发现问题、解决问题的能力,促进其不断学习业务知识和技能,不断提高自身素质,有助于护理队伍素质提高,推动护理学科的发展。王旭梅等[15]也认为,确定护理级别,如何护理患者问题上应由护士做出决策,进行组织安排,才能充分发挥护士工作的自主性和独立性。

3.2将日常生活活动(ADL)作为确定护理级别的主要依据ADL是指人们日常照料自己的衣食住行、保持个人卫生清洁和进行独立活动的基本能力。由于目前临床大多还以患者的护理分级来制定患者相应的生活护理标准,候岩芳等[16]认为根据日常生活能力(ADL)分类制定生活护理标准更加科学。因此,根据ADL分级制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性和可操作性,弥补了因评估者主观因素而造成的护理级别确定偏差。石贞仙[17]也是通过对患者的活动能力和生活辅助程度制定分级护理新标准,满足不同患者的护理需求,与临床实践更相符,更具实践性。

3.3重视护理人力资源管理分级护理的真正实现,依赖于护理人员的合理配置,而人力资源是否能发挥最大作用,主要在于政策的有利支持及科学有效的管理,包括增加护理人员的投入并给予经济保障、合理增加护理收费。改变人们重仪器轻人工,重医疗、重医药轻护理地观念,合理增加护理收入的比例,为分级护理提供客观保障和物质支持。在美国一些“具有吸引力”的医院不仅跳槽的护士少,而且护士还具有较高的职业道德和专业素养,究其原因,这些医院不仅给护士优厚的待遇及有竞争力的工资,同时注重职业和人性的角度提升护士的满意度[18]。

4小结

我国护理分级标准体系的建立和完善方面与先进国家相比存在一定的差距,并且在临床的实践其不足之处更加突显,这需要各护理同仁共同努力,加强相关方面的研究,完善分级护理体系。同时借鉴国外经验,以人为本,补充完善标准护理分级的内容,突出个体差异与针对性,及时更新护理侧重点,探索出适合我国国情的分级护理制度及其指导下的护理服务体系。

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