断指再植护理论文

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1临床资料

我科2002年1月～2007年2月采用指端放血治疗无静脉断指再植23例。其中,男14例,女9例,年龄18～52岁,均为机器压砸伤。其中,拇指7例,示指8例,中指5例,环指3例。断面在指末节以远。缺血时间2～6h。手术方法:由于残断端无法找到正常静脉,采用适当缩短指骨后,均采用双侧动脉吻合,非优势侧指动脉(即较对侧稍细之动脉)吻合中下端靠指根部处以结扎,同时以指端一侧切一约0.5cm×0.5cm创面,深度至真皮层,以创面渗血为度。

2护理

2.1环境

术后住单人病房,室内空气每日紫外线消毒1次。限制探视人员,预防交叉感染。注意保暖室温在20～25℃,湿度50%～60%。避免冰冷手指或物品直接接触再植指,尤其是冬天。术后用60W照明灯照射再植的手指,灯距为30～45cm,24h维持,一般需1周左右。使肢体血管扩张。

2.2饮食

进食富含营养易消化饮食,少食胀气食物,如牛奶、豆制品。禁食辛辣食品。多吃蔬菜水果,多喝水,保持大便通畅。室内禁止吸烟,因香烟中的尼古丁成分能引起小动脉痉挛影响再植肢(指)的成活。

2.3体位

绝对平卧1周,绝不可提前下床活动。上肢外展,禁止患侧卧位,以防肢体受压,影响静脉回流。抬高患肢10～15cm,以利于静脉回流。加强夜班巡视,防止发生熟睡后移动或压迫患肢造成不可挽救的后果。

2.4指端创面放血护理

注意:①术后伤指用无菌敷料包扎成喇叭状,然后将无菌纱布剪成约4cm×3cm小纱布块,轻轻填塞在患指周围,以便敷料浸湿后及时更换(仅更换指端周围渗透血的小块纱布),并用石膏托固定患肢。更换敷料时,坚持无菌操作,避免感染,及时擦净创面周围血迹。②术后2~3d创面渗血会逐渐减少乃至停止,此时可再于创面周围注射肝素0.1cm,几分钟后创面会继续渗血。一般局部注射肝素2~3d即可维持创面渗血3~5d,此时侧支循环基本建立[2]。局部注射肝素钠量一般为0.1cm,注射量过多,创面渗血太快,肝素以不稀释为宜。③放血时间一般3～5d,但应根据离断部位而定。停止放血应严格观察:以停止放血2h指腹颜色、张力及充盈度无改变,可停止放血。

2.5血管危象的观察处理

术后1周内严密观察患指腹颜色、皮温、张力、毛细血管充盈时间、指端出血情况。一般24h内每30分钟观察1次,24~72h内每小时观察1次,72h至1周每2小时观察1次。正常情况下皮肤色泽红润,温度、张力适中,毛细血管充盈时间正常:①指体肤色:再植指体肤色应与健指一般红润,皱纹明显,指腹丰满。如由潮红转苍白,为动脉痉挛或栓塞所致,由潮红变暗紫说明静脉回流受阻。②指体温度:正常或略高于健侧1～2℃,若仅吻合1条指动脉,指温低于健侧1～2℃。如果指温下降4～5℃,应考虑有血循环危象的发生。③毛细血管充盈时间:正常指压甲床后,1～2s内恢复充盈。如果指动脉供血不足其充血缓慢,供血障碍时消失,静脉回流不畅时充盈加快。④指腹张力:静脉栓塞时,张力增高,而动脉痉挛时张力降低。⑤放血颜色:颜色鲜红说明血运正常,颜色暗红为静脉淤血,无血或少血为动脉痉挛。血循环危象的处理:根据临床观察指标,判断是静脉危象还是动脉危象。分析原因鉴别血管痉挛与栓塞形成。较为简便有效的方法:罂粟碱30mg肌内注射,观察30min,如果缓解为血管痉挛。处理方法:拆除张力大的缝线,取舒适体位给予止痛。避免躁动,升高室温,用温热的洗必泰清洗皮肤缝合处。若无血循环恢复则应该疑为血管栓塞,报告医师进行手术探查。如指体颜色发绀、温度降低、毛细血管充盈时间加快,表明静脉淤滞。如指体变得苍白、毛细血管充盈时间减慢,表明动脉痉挛或栓塞。有异常情况及时报告医生。

2.6疼痛护理

疼痛刺激机体引起生理变化,可诱发血管痉挛,同时影响睡眠,加重焦虑、紧张等不良情绪,影响手术成功率,对术后疼痛应给予预防性用药,而不是疼痛难以忍受时给药,术后预防性给药,口服曲马多1片,每日3次,加重时,给予杜冷丁50～100mg肌肉注射。

2.7解痉抗凝药物应用

按医嘱及时正确给予解痉抗凝药。如:罂粟碱、双嘧达莫、低分子右旋糖酐、肝素等。全身使用肝素应特别注意,以防有严重出血现象。需定时检测出、凝血时间。全身使用肝素生理盐水500ml加肝素钠12500U静滴,24h维持,滴速一般为5~7滴/min,应用3~5d,以延长凝血时间,利于指端创面持续渗血,可根据指端创面渗血情况适当调整滴速(用输液泵),若创面渗血较快,可适当降低滴数,否则,可适当增加滴速,但最快不要超过10滴/min。

2.8心理护理

患者伤后心理和情绪变化较大。所以做好心理疏导。护士应耐心向患者讲述成功病例。取得患者的配合,以增强信心。

2.9康复护理

再植指成活术后2周后在不影响血循环的情况下,指导患者按摩患指,自指尖开始,向下轻轻揉捏指间关节,每天3～5次,每次5min左右,这样起到软化关节及腱鞘的作用。术后4～6周拆除石膏后指导患者行患指主动屈伸动作,动作应缓和,用力恰当,每日10～15次,每次10min左右。术后7周后可作对抗阻力活动。尽力主动屈伸手指活动,同时活动次数由少到多,循序渐进,可应用各种辅助器械和物体,增加锻炼时的兴趣和效果。用分指板主动练习手指外展活动,用手指夹物练习手指内收,用手握梳子、捏皮球等练习关节屈曲,并增加肌力。

3出院指导

出院时教会患者如何功能锻炼并讲述坚持功能锻炼的重要性。

4结果

经过精心的治疗护理,23指成活20例,成活率为87.0%。随访3个月～1年,成活手指外观满意,皮肤红润,手指主动屈伸活动灵活,活动度接近正常水平,持物功能达到正常生活要求,指端皮肤两点辨别觉为4～8mm。

[参考文献]

[1]朱家恺.显微外科可持续发展的思考[J].中华显微外科杂志,2006,29(1):4.

[2]徐晖,李杰文,肖立军.甲根以远的断指再植临床体会[J].中华显微外科杂志,2005,28(1):73.

[论文关键词]断指再植;放血治疗;手指末节

[论文摘要]断指再植满意的处理为动脉及静脉均吻合,重新建立动静脉血液循环。但静脉因细小表浅、壁薄、管腔压力低等原因易栓塞,探查又无条件再进行吻合,缺乏静脉回流者及严重末节断指无可供吻合静脉,再植后静脉回流障碍者,若不采取有效的处理很难使其成活。本文介绍行指端创面放血解决血液回流障碍的问题,并将护理体会作一总结。