椎动脉型颈椎病诊断探讨论文

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【摘要】目的探讨椎动脉型颈椎病的发病机理，以微创术进行头下斜肌松解，消除对椎动脉迂曲段的压迫因素。方法本组90例头下斜肌与寰椎横突压痛，旋颈征阳性。采用自制微创小刀具行盲式松解，切断头下斜肌起止点。结果82例经一次松解后症状完全消失，8例间隔1个月后再次松解症状亦完全消失。结论C1～2横突间后方为头下斜肌，头颈旋转时，椎动脉迂曲横段可受压迫。椎动脉扭曲试验阳性，头下斜肌压痛为本病主要诊断依据。盲式微创松解术解除了椎动脉迂曲段受压，使眩晕及颈项痛症状得以消除。【关键词】椎动脉型；头下斜肌；盲式松解椎动脉型颈椎病与其他类型颈椎病相比，所占比例较高，是中老年常见病。对其发病机理的认识各异，治疗方法也多样。有人认为因颈椎间盘退变而引起，也有人认为因钩椎骨刺压迫椎动脉而诱发眩晕。朱汉章［1］则认为颈椎动态平衡失调致慢性软组织劳损，发生反应性水肿及无菌性炎症，刺激或压迫椎动脉而诱发颈痛眩晕。治疗多采用综合性保守治疗，疗效往往难于肯定且易复发。头下斜肌起自枢椎棘突外侧面和邻近椎板上部，向外上止于寰椎横突下外侧，寰枢椎横突间的椎动脉部表面为圆而厚的头下斜肌覆盖［2］。作者根据头下小肌群三角形间隙，头下斜肌运动及解剖特点分析，认为椎动脉横段迂曲部是受该肌压迫而诱发颈项痛眩晕的主要原因。笔者采用自行设计制作的微创小刀具进行盲式松解术治疗90例，疗效确切，报告如下。1临床资料2004年2月至2007年6月在门诊及住院患者中，诊治90例椎动脉型颈椎病，男37例，女53例；年龄40～80岁，平均53岁。临床症状见表1，体征及影像学检查见表2。全部病例均有头晕、颈项痛症状。头晕持续时间5min～2h，最长达4周，头晕时转头则加重症状。诱发因素：精神紧张、情绪波动、长时间低头伏案工作、失眠等；缓解因素：卧床休息、吸氧、服止痛药等。病程最短2个月，最长30年，症状反复发作。体检中，寰椎横突及头下斜肌压痛明显，旋颈征阳性；头转向一侧压同侧头下斜肌，可诱发头晕症状，又叫旋颈征加强试验，本组的阳性率为78％。本组病例均在本院有关科室检查，排除了心源性、高血压源性、脑源性、中毒性等其他原因引起的头晕，诊断为椎动脉型颈椎病。2盲式下微创松解术治疗表1症状发生率表2体征及影像学检查取俯卧弃枕或坐位，剃刀刮除枕后头发，尽量屈颈，紫药水作寰椎横突与枢椎棘突压痛点标记。术野常规消毒，铺洞巾，术者左手拇指紧压寰椎横突压痛点，右手持带刃刀具在拇指边缘与人体纵轴线平行刺入，刀与皮肤成90°角。当刀刃达寰椎横突骨面病灶区时，可有明显的酸胀酥感觉，此时在寰椎横突部先切断肌附着，再沿骨面横向铲剥，手感觉横突部肌附着与骨面有明显松动感时，表示头下斜肌附着已切断，即可快速拨除刀具。再选枢椎棘突标记点，以同法切断头下斜肌在枢椎棘突根部的附着，至此头下斜肌起止点全部切断松解，达到解除椎动脉迂曲段的压迫。术毕在原刀口处分别注入曲安缩松注射液40～80mg，防术后黏连，针眼处指压5min后，无菌敷料贴妥。再次被动手法弹压后枕并被动屈颈1～2次，达到扩大松解头下斜肌的目的。术后辅以颈部保健操，改睡凹型枕头，内服抗生素2～3d。本组全部病例行盲式微创术治疗，辅以颈部活动功能锻炼，睡凹形枕头。一般经过1～2次松解术后，头晕症状消失，颈项痛消失，寰椎横突及头下斜肌压痛阴性，旋颈征阴性，加强试验阴性。78例患者在行第一次松解术后，诉“头晕症状消失，眼前发亮，脑部清醒了”；12例在松解术过程中曾有一过性头晕加重现象，治疗结束后，嘱患者每天坚持颈部保健操，改睡凹形枕，之后头晕症状消失。3结果本组随访6～10个月，平均5个月。82例经一次松解后症状完全消失，8例间隔1个月后再次松解症状亦完全消失。术后坚持颈部保健操及睡凹形枕，疗效巩固，未再复发。4讨论4.1旋颈征阳性的原因椎动脉型颈椎病的诊断要点之一就是头颈的旋转可以诱发或加重头晕［3，4］，即旋颈征阳性。李世和等强调寰椎横突压痛为本病的主要诊断方法，同时还提出擦肩试验、伸颈牵头指压寰椎横突转头试验等诱发头晕的阳性率达100％。本组病例寰椎横突及头下斜肌压痛的阳性率达100％，采用不同体位行旋颈征试验均为阳性。压寰椎横突转头诱发头晕的阳性率达78％。多位中外学者均认为，椎动脉于C1～2段存在着旋转性压迫［3，5～7］。1927年Dekeleyn通过尸体椎动脉造影，发现头颈旋转可以引起椎动脉于C1～2之间狭窄或梗阻。1968年oucni首先在临床上通过血管造影证实了这种改变。陈仲强等［7］通过椎动脉造影指出，C1～2水平旋转性椎动脉闭塞是椎动脉供血不足的主要原因之一。徐印坎［8］认为，头颅旋转主要在C1～2之间，椎动脉在此处受压。作者认为，椎动脉于C1～2段生理性旋转受压的原因为寰枢椎横突间无椎间关节，寰枢椎横突间的椎动脉横段为迂曲的显露，其表面为圆而厚的头下斜肌覆盖，头下斜肌起自枢椎棘突，止于寰椎横突。当头颅向右旋转时，左侧头下斜肌随左侧寰椎横突向左前方旋转，圆而厚的肌腹进入第一横突间隙，压迫左侧椎动脉。与此同时，随寰椎横突向右后方旋转的右侧椎动脉进入枢椎横突后方，未受到压迫，保证了椎基底动脉的血供，当头颅回复到中立位，头下斜肌复位，解除对左侧椎动脉的压迫。因此，头下斜肌是椎动脉生理性受压的解剖基础。颈椎的屈伸运动主要发生在寰枕关节，前后约45°，而旋转运动则主要发生在寰枢关节，每侧约47°［9］。表明旋颈征试验主要是检查寰枢椎的，枕枢段是颈部最易劳损的部位。当两侧头下斜肌水肿或其他颈后肌群压迫头下斜肌，头旋转时可致两侧椎动脉受压而出现椎基底动脉供血不足的症状。在病态下，当头颈转向右侧时，左侧椎动脉生理性受压，右侧椎动脉转右侧枢椎横突的后上方，受到病态的头下斜肌压迫，导致两侧椎动脉供血不足，而诱发头晕，这就是旋颈征的真正原因。因此，作者认为寰椎横突及头下斜肌压痛，旋颈征阳性均是本病具有诊断意义的体征。4.2头晕症状短暂性的原因一般认为本病的头晕具有阵发性、可逆性和复发倾向［3，5］。本组病例头晕发作持续的时间，最短为5min，最长达2h，即使不经治疗，只卧床休息头晕症状可缓解。头晕的短暂性用钩椎骨刺压迫来解释是不恰当的，本组病例X线示，未见横向生长的钩椎骨刺。颈椎不稳可以造成某一椎体的异常活动，但椎动脉第二段的长度长于C1～6横突间距，足以代偿某一节段椎体异常活动对椎动脉的影响。作者认为用头下斜肌压迫椎动脉来解释头晕的短暂性是比较合理的。如头下斜肌水肿，转头向左，左侧椎动脉为生理性受压迫，右侧为病理性受压迫，出现头晕，转向中立位，压迫减少，症状减轻或消失。4.3采用盲式松解术对本病有效的原因一般认为综合性保守治疗对本病有一定的疗效［3，5］，但难持久，易复发。本组病例全部采用盲式微创松解术治愈。作者认为颈性眩晕为头下斜肌等肌肉的慢性劳损性病变所致。本法在定位准确的情况下，切断了头下斜肌的起止附着点，使直接压迫在椎动脉迂曲横段上的头下斜肌松解，达到减压的目的。同时本法治疗有效亦证明椎动脉受压迫，主要原因是肌肉而并非骨关节方面的因素。术中应特别注意：局部解剖定位要准确，掌握刀具盲式下切割的范围及深浅度。所用刀具为作者自行设计制作，采用1.5mm三菱针钝头磨成刃性而成，具有制作简单、经济、方便、实用等特点。4.4椎动脉型颈椎病的诊断目前临床诊断椎动脉型颈椎病仍沿用第二届颈椎病专题座谈会纪要所制定的标准［10］，作者推荐诊断标准如下：a)眩晕症状，具有阵发性、可逆性和复发倾向，头颈[1][2]的屈伸或旋转可诱发眩晕；b)颈枕部疼痛；c)颈后肌劳损史；d)伴随症状头痛、眼耳部症状、肩和上肢麻痛、胸痛、心悸、消化道症状、失眠、记忆减退等；e)颈后肌广泛性压痛；f)头下斜肌及寰椎横突压痛；g)旋颈征阳性；h)神经系统检查大致正常；i)X线检查有无钩椎关节横向骨质增生，无颈椎失稳和寰椎椎动脉沟寰形成；j)彩色超声多普勒检查示单或双侧椎动脉供血不足，其中眩晕及视力模糊为主要特征。【参考文献】［1］朱汉章，柳面智.针刀临床诊断与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，1999：4785.［2］杨琳，高英茂.格氏解剖学［M］.辽宁：辽宁教育出版社，1996：812813.［3］杨克勤.脊柱疾患的临床与研究［M］.北京：北京出版社，1993：50479.［4］刘植珊，杨瑞和，陈永裕，等.椎动脉减压术治疗椎动脉型颈椎痛［J］.中华外科杂志，1984，22(12)：771.［5］赵定麟.颈椎伤病学［M］.上海：上海科技教育出版社，1994：147191.［6］李世和，李卫国，孙静宜，等.寰椎椎动脉沟环所致颈性眩晕患者的手术治疗［J］.中华外科杂志，1995，33(3)：137139.［7］陈仲强，张之虎，党耕町，等.颈性眩晕病例的椎动脉造影观察［J］.中华外科杂志，1991，29(1)：95.［8］徐印坎，贾连顺.现代颈椎外科学.颈椎病［M］.上海：上海远东出版社，1983：161182.［9］郭世绂.临床骨科解剖学［M］.天津：天津科学技术出版社，1988：78.［10］孙宇，陈其福.第二届颈椎病专题座谈会纪要［J］.中华外科杂志，1993，31(8)：472.