胫骨平台骨折手术治疗探讨论文

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【摘要】目的总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果，分析影响手术效果的相关因素。方法回顾分析2003年6月至2006年12月收住的38例胫骨平台骨折手术后患者资料。骨折类型按Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型2例。Ⅰ型患者采用闭合复位空心加压螺钉内固定，其余病例分别采用切开复位，解剖钢板内固定，有骨缺损者自体植骨。根据X线片骨折愈合情况，术后3个月开始部分负重，5个月完全负重。结果38例患者均获得6～36个月随访，平均18个月，膝关节功能评分采用Rasmussen评分法，优良率为86.84％，2例患者出现创伤性关节炎，1例出现膝关节僵硬，1例出现坏死缺损。结论手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法，稳定的内固定、减少骨折块血运的破坏、采取正确的关节功能康复治疗是提高疗效的关键。【关键词】胫骨平台；骨折；内固定胫骨平台骨折是常见的关节内复杂骨折，若治疗不当，术后易致平台再度塌陷，影响关节功能疗效。笔者从2003年6月至2006年12月共治疗胫骨平台骨折38例，现分析报告如下。1资料与方法1.1病例资料本组38例，闭合性骨折36例，开放性骨折2例；男29例，女9例；年龄20～68岁，平均35.8岁。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8例为单纯外侧平台劈裂骨折，Ⅱ型12例为外侧平台劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5例为外侧平台塌陷骨折，Ⅳ型7例为内侧平台骨折，Ⅴ型4例为双侧平台骨折，Ⅵ型2例为双髁及胫骨干骺端骨折。合并伤：侧副韧带损伤3例，交叉韧带损伤4例，腓总神经损伤1例，半月板损伤6例。骨折致伤原因：交通事故伤28例，坠落伤7例，砸伤2例，平地伤1例。1.2手术方法根据骨折类型、全身情况及局部软组织情况选择治疗方法。对于Ⅰ型无移位骨折，行空心加压螺钉固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外侧切口，Ⅳ型采取膝内侧切口，Ⅴ型、Ⅵ型根据骨折情况选择外侧或双侧切口。切开关节囊和冠状韧带，检查半月板和韧带的损伤情况，从半月板下方显示胫骨平台，切除不能修复的半月板，暴露骨折端，观察平台的塌陷情况，对关节面塌陷的骨折于胫骨近段撬起骨折块，整复关节面，临时固定，胫骨近端骨折缺损处嵌入自体髂骨，修复骨缺损并行韧带修复。C型臂X线机观察复位满意后，取事先选好的松质骨螺钉、解剖型钢板内固定。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板及韧带。术后行负压引流，加压包扎。1.3术后处理及功能锻炼术后常规使用抗生素，于关节囊外放置引流，48h内拔除。所有患者48h行股四头肌功能锻炼，3～5d开始CPM机被动锻炼，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能锻炼。术后根据X线片骨折愈合情况3个月开始部分负重，5个月完全负重。2结果38例患者均获得随访，时间6～36个月，平均18个月。术后6个月复查X线骨折全部愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen［2］评分法，优20例，良13例，可3例，差2例，优良率达86.84％(见表1)。1例差的病人为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤，术后伴有骨折延迟愈合而造成膝关节僵硬，2例术后并发创伤性关节炎，1例皮肤坏死缺损，经皮瓣修复而愈。无一例发生内固定物松动、断裂及骨不连。表1本组资料38例患者的Rasmussen膝关节功能评分结果n疼痛行走能力膝伸直缺失程度膝关节活动度膝关节稳定性分数(分)优20不疼正常正常正常正常27～30良13偶尔疼痛户外超过1h＜10°＞120°屈曲20°时不稳定20～26可3固定性疼痛户外15min～1h10°～20°90°～120°伸直不稳定小于10°10～19差2活动后持续疼痛仅能室内行走＞20°60°～90°伸直不稳定大于10°0～103讨论最大程度恢复膝关节的功能(稳定、对位良好、活动正常和无痛)是胫骨平台骨折手术的主要目的，即是要求治疗达到解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整，恢复下肢力线，早期功能锻炼及避免术后并发症［3］。随着内固定技术的发展和更新，手术治疗胫骨平台骨折取得了较好的疗效。Su等［4］对38例患者进行术后随访，满意率为87.2％，赵文明等［5］采用钢板内固定治疗16例复杂胫骨平台骨折的功能满意率为88％，这与笔者本组的临床随访结果相一致。本组除8例Ⅰ型骨折采用经皮内固定外，其余30例均采用切开复位解剖钢板内固定。胫骨近关节部解剖形状类似不规则的三角形，解剖钢板是按照胫骨关节部位解剖特点设计，外形与关节部位骨骼外形匹配，能与骨面贴附，易于保持骨折复位，术中无须折弯塑形，可节约手术时间。钢板近端扩张部有多孔，能充分利用胫骨髁部固定空间，钉孔的特殊性形状及位置能保证螺钉向各个方向拧入，维持坚强的内固定，同时，钢板厚度较薄，可减少切口闭合困难。另外，解剖钢板形成良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼。笔者在手术中尽量避免广泛剥离，以减少血供破坏。Ⅰ型骨折闭合内固定，血供破坏较少，效果均优。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X线检查关节面，尽量避免切开关节囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用双侧切口，不进行广泛剥离。对复杂性骨折行三维CT检查。本组中的6例复杂性骨折均行三维CT检查，以明确骨折块的移位程度。骨折复位后行C型臂X线透视，以确保固定位置及复位良好，避免二次手术。本组38例患者无一例因内固定位置不佳而行二次手术。对于年龄65岁以上骨质疏松者或有骨缺损者，均行植骨。尽管手术治疗胫骨平台骨折取得了良好疗效，但仍有并发症的发生，影响手术疗效。通过本组资料的随访，结合国内外文献，笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面。3.1骨折复位的问题这与骨折复杂程度及手术医师的临床经验相关。张贵林等［6］总结了7种骨折手术复位不佳的原因：a)与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面连续性已恢复，但中心出现凹陷；b)骨折块本身有压缩，而手术时未将压缩翘起；c)植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位；d)未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨；e)骨折整体复位垫起不足；f)手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象；g)骨折端过多填塞植骨，造成骨折分离移位。笔者认为应用三维CT正确显示骨折的特征，准确判断骨折的性质和程度，是取得手术满意疗效的前提，手术时严格依据骨折的临床分型、选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拨复位胫骨平台关节面并充分植骨，以提高骨折复位的满意度。3.2年龄与骨质疏松的问题骨质疏松不能形成坚强内固定，是高年龄患者术后疗效较差的原因。骨质疏松患者骨折时，骨折往往成粉碎型，关节面塌陷严重，内固定效果较差。Ali等［7］对42例患者术后随访发现，60岁以上的患者内固定失败率为79％，有严重骨质疏松的患者手术则全部失败，而60岁以下的患者及无骨质疏松或轻度骨质疏松的患者内固定失败率为7％～21.6％。Stevens等［8］的报告则认为40岁以下的患者疗效较好。另外，高年龄患者的软骨退化快，易发展为骨关节炎。本组随访的38例中，2例创伤性骨关节炎的患者年龄均在60岁以上，尽管笔者采用了坚强的内固定并植骨，仍未能取得满意疗效。3.3膝关节早期的功能恢复问题解剖钢板内固定能形成较为良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼，但过早负重可导致关节面塌陷，甚至内固定断裂。Ali等［7］报告中有10例患者在术后6周内负重，8例失败，而另外36例患者在术后10周开始负重，失败率仅为25％。本组资料中的38例均在术后第2天行股四头肌锻炼，第5天行CPM机被动膝关节小范围功能锻炼。早期CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动，利于关节面骨折的磨合，促进软骨再生，消除黏连，防止关节挛缩。使用CPM机时开始活动度应小，循序渐进，逐渐增加CPM活动范围。笔者认为，术后16周禁止[1][2]负重行走，3个月后扶拐下地，部分负重，根据病人的身体情况、骨折类型及X线片骨折愈合情况，才能完全负重。对于高龄的骨质疏松患者及严重塌陷型骨折负重较晚，年轻患者则负重较早，平均约5个月。笔者随访的38例患者，均未出现因早期负重而导致的并发症。【参考文献】［1］SchatzkerMcBroom，BruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexperience19681975［J］.ClinOrthop，1979，(138)：94104.［2］RasmussenPS.Tibialcondylarfracturesimpairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment［J］.JBoneJointSurg(Am)，1973，55(7)：13311350.［3］HahnPM.Currentprinciplesoftreatmentintheclinicalpracticeofarticularfracture［J］.ClinOrthop，2004，(423)：2732.［4］SuEP，WestrichGH，RanaAJ，etal.Operativetreatmentoftibialplateaufracturesinpatientsolderthan55years［J］.ClinOrthop，2004，(421)：240248.［5］赵文明，郭晓山，王振文，等.同种异体骨植骨加支撑钢板治疗复杂胫骨平台骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，23(2)：9496.［6］张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(4)：219221.［7］AliAM，ElshafieM，WillettKM.Failureoffixationoftibialplateaufracture［J］.JOrthopTrauma，2002，16(5)：323329.［8］StevensDG，BeharryR，MekeeMD，etal.Thelongtermfunctionaloutcomeoperativelytreatedtibialplateaufractures［J］.JOrthopTrauma，2001，15(5)：312320.