锁定钢板治疗肱骨近端骨折探讨论文

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【摘要】目的探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法2003年1月至2006年6月采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折35例，骨折按Neer分类：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切开复位肱骨近端锁定钢板内固定。结果35例均获得随访(9～14个月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合时间为2.8个月。无一例内固定松动或肱骨头坏死。按Neer评分：优21例，良12例，可2例，优良率94.2％。结论肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折，操作简单，内固定坚强，效果满意。【关键词】肱骨骨折钢板内固定肱骨近端骨折是一种常见损伤，占全身骨折的4％～5％［1］。Neer一部分及二部分骨折患者一般考虑保守治疗；Neer三部分及四部分骨折患者因肱骨头多与软组织分离，且多发生较大旋转和移位，加上广泛的肩关节周围软组织损伤，通常需作内固定。传统的内固定方法较多，如螺钉、克氏针、张力带、“T”形钢板、三叶草钢板等，但效果均不甚满意。自2003年1月至2006年6月，笔者采用肱骨近端锁定钢板(lockingproximalhumeralplate，LPHP)治疗肱骨近端骨折35例，效果满意，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组35例，男性22例，女性13例；年龄18～76岁，平均52.4岁。致伤原因：车祸伤21例，坠落伤9例，压砸伤5例。合并肩关节脱位5例。均为闭合性骨折。骨折根据Neer分类［2］：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切开复位LPHP内固定。受伤至手术时间2～18d，平均6.5d。1.2手术方法患者取仰卧位，患肩垫高，在臂丛或全麻下进行手术。由三角肌与胸大肌间沟入路，保护头静脉，三角肌的前部纤维可酌情于锁骨下1.5cm处切断增加显露。有肩关节脱位者予复位，骨折近端的组织尽量不做剥离，显露肱骨近端，注意保护关节囊及肩袖组织血运，复位骨折后以克氏针临时固定。经C型臂X线机透视骨折复位满意后，将LPHP安放于肱骨大结节顶点下0.5cm，结节间沟后1cm处，钢板近端安装导向器，在其引导下向肱骨头拧入2～4枚锁定螺钉。根据术中情况，可使用拉力螺钉进行骨折的间接复位或使用标准螺钉完成动力加压固定。用锁定螺钉将LPHP固定于肱骨干，视术中情况以自体骨或人工骨植骨，修复关节囊及肩袖，冈上肌、肩胛下肌的肌腱用10号丝线固定于钢板近端的缝合孔上，检查肩关节活动良好后放置引流，关闭切口。1.3术后处理术后常规应用抗生素3d，12～14d拆线。术后前臂屈肘90°三角巾悬吊3d，术后第1天即开始肩关节摆动锻炼，2周行肩关节上举锻炼。术后4周起，视骨痂生长情况逐步开始主动功能锻炼，加强前屈、外旋、内旋、内收锻炼。术后每月摄片复查，直至骨折愈合。2结果本组35例均获得随访，随访时间9～14个月，平均11.5个月。全部病例均一期愈合，无畸形愈合、感染、肱骨头坏死、内固定松动折断等。26例在8～12周骨折愈合，7例在12～18周内愈合，2例陈旧性骨折在24周摄片时愈合，平均愈合时间2.8个月。采用Neer评分［3］，优21例，良12例，可2例，优良率94.2％。3讨论由于肱骨近端骨骼为松质骨，Neer一部分及二部分骨折病人骨折部位少、移位小、粉碎轻、骨折后愈合快，可早期进行肩关节功能锻炼，所以Neer一部分及二部分骨折病人可考虑保守治疗。Neer三部分和四部分骨折病人肱骨头多与软组织分离，且多发生较大移位和旋转，加上广泛的肩关节周围软组织损伤，若保守治疗则必定延迟肩关节的功能锻炼，而导致肩关节僵硬、长期疼痛、继发性腋神经损害、废用性骨质疏松、废用性肌萎缩等并发症，尤其是中老年人，保守治疗对功能的完全恢复较困难。因此，Neer三部分及四部分骨折病人需手术治疗已成为共识。由于肩关节粘连是肱骨近端骨折治疗最易发生的并发症，所以肩关节术后的早期功能锻炼对于治疗的预后至关重要。因此，手术治疗肱骨近端骨折的目的是争取骨折的解剖复位和坚强的内固定，以期肩关节早期活动，从而最大程度的恢复肩关节功能。肱骨近端骨折治疗内固定方法较多，以往常用的内固定物有螺钉、克氏针、张力带、“T”形钢板、三叶草钢板等，但均不同程度存在退钉、断钉、感染、肩峰撞击、疼痛、肌萎缩、肱骨头坏死、肩关节活动受限等缺点，这主要与内固定强度差、手术损伤大、复位欠佳、内固定位置不当、内固定不牢靠、术后关节制动时间过长等有关［4］。LPHP的出现改变了肱骨近端Neer三部分及四部分骨折无合适内固定物的局面。LPHP的优点主要有：a)改变了接骨板的生物力学特征，通过钢板与螺钉的锁定使钢板螺钉一体化，实际上可理解成是一个内固定支架［5，6］。通过钢板与螺钉的锁定使钢板螺钉形成一个整体，可防止螺钉退出、内固定松动；螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，钉板本身和单侧骨皮质具有稳定性；肱骨头固定螺钉方向呈放射状设计，提高了内固定物抗拔出力，对骨折端产生了良好的稳定作用，特别适合于肱骨近端粉碎严重和骨质疏松患者。b)LPHP改变了传统钢板与骨骼间以摩擦力为基础的固定模式，允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙，最大限度的保护了骨膜和骨的血液供应［7］。c)根据术中需要，可以使用标准螺钉完成动力加压固定，或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定；术中还可以使用拉力螺钉技术进行骨折的间接复位。d)接骨板近端有缝合孔，可用于关节囊及肩袖损伤修复。e)由于其内固定可靠，肩关节可进行早期主动功能锻炼，使肌肉骨骼复合体得到应有的生理刺激，大大提高了骨折的愈合能力，防止了关节肿胀、僵硬、运动功能障碍等并发症的发生。术中及术后需注意的一些问题：a)正确使用导向器，确保螺钉锁定准确无误，才能充分发挥接骨板与螺钉锁定结构的优势，否则锁定结构作用失效，可能出现螺钉松动；b)接骨板放置于肱骨大结节顶点下0.5cm、结节间沟后1cm处，以防止肩峰下撞击的发生；c)伴有大、小结节骨折者，一定要将其复位固定。对有关节囊或肩袖损伤者，需妥善修复，才能维持肩关节的稳定性，有利于早期功能锻炼；d)对于粉碎性骨折患者骨折压缩明显，老年骨质疏松患者局部有骨缺损，术中需适当植骨，以增强螺钉的把持力；e)术中应用C型臂X线机透视观察，避免螺钉突出肱骨头关节面；f)术后放置负压引流，避免因关节腔积血、感染而致关节粘连、僵硬；g)术后最重要的问题是肩关节的功能锻炼，早期的功能锻炼对肩关节功能的恢复起着至关重要的作用。由于LPHP具有坚强稳定的结构，使肩关节的早期功能锻炼成为可能。因此，术后督促病人进行早期的肩关节功能锻炼和按时的随访是治疗肱骨近端骨折的重要环节。总之，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端三部分和四部分骨折，操作简单，内固定坚强，可早期行肩关节功能锻炼，疗效满意。【参考文献】［1］McKoyBE，BensenCV，HartsockLA.Fracturesabouttheshoulder：conservativemanagement［J］.OrthopClinNorthAm，2000，31(2)：205216.〖1〗［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：487496.〖1〗［3］程飚，林建平，陈峥嵘，等.肱骨近端锁定接骨板治疗42例严重粉碎性肱骨近端骨折［J］.复旦学报(医学版)，2005，32(1)：9294.〖1〗［4］张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(10)：728731.〖1〗［5］HaukeC，MeisserA，PerrenSM.MethodologyofclinicaltrialsfocusingonthePCFixclinicaltrials［J］.Injury，2001，32(2)：2637.〖1〗［6］EijerH，HaukeC，ArensS，eta1.PCFixandlocalinfectionresistanceinfluenceofimplantdesignonpostoperativeinfectiondevelopment，clinicalandexperimentalresults［J］.Injury，2001，32(2)：3843.〖1〗［7］王满宜.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：283286.