动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失效研究论文

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【摘要】目的通过回顾性分析2000年1月至2007年4月动力髋螺钉内固定治疗156例股骨粗隆间骨折病例，探讨31例动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折失效的原因。方法利用股骨粗隆间骨折Evans分型，从尖顶距值和骨质疏松等方面对内固定失效结果进行统计分析。结果Evans分型Ⅰ型无失效病例，V型失效比例最大，为44.4％；尖顶距值在25mm以下时，无内固定失效病例，若尖顶距值大于45mm时，内固定失效比例达80.6％；在不稳定型骨折中，骨质疏松组内固定失效比例最大，为39.3％。结论动力髋螺钉内固定要选择合适的适应证；深刻理解熟练掌握动力髋螺钉应用技术；动力髋螺钉内固定失效同骨质疏松严重程度有关。【关键词】动力髋螺钉；内固定；失效TheStudyofFailureofIntertrochantericFractureTreatedbyDynamicHipScrewQUZhengrong，ZHOUJinbin，MAFinchang(DepartmentofOrthopedics，PuchengCountyHeapital，Pacheng715500，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatefailuresofintertrochantericfracturestreatedbydynamichipscrew(DHS)fixation.Methods156casestreatedbyDHSfixationwerestudiedbetweenJanuary2000andApril2007.Evans′classificationandTAD′svaulewereusedtoevaluatetheeffectoftheDHSfixation.Results20casesshowedradiographicfailureswas44.4％inEvansVfailuregroup.DHSfixationfailureratewas80.6％whenTADvaluewasmorethan45mm.Unstablefractureswithosteoporosishadafailurerateof39.3％.ConculsionToavoidtheDHSfixtionfailure，selectingtheappropriatepatients，positioningthescrewproperlyshouldbedone.OsteoporosisisalsorelatedwiththeeffectoftheDHSfixation.Keywords：dynaiwichipscrew；internalfixation；failure股骨粗隆间骨折是一种常见的髋部骨折，在老年患者较为常见［1，2］。动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)具有骨折断端滑动加压的优点，在临床得到广泛应用。随着手术量的增多，临床中出现的失效病例也随之增多，尤其是老年患者，失效率高，再处理困难，已越来越受到关注。本文目的是通过对股骨粗隆间骨折DHS固定失效的患者进行分析，就利用DHS固定的适应证、骨质疏松和手术操作技术等进行分析，为应用DHS治疗股骨粗隆间骨折提供临床经验。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2000年1月至2007年4月收治的DHS内固定治疗单侧股骨粗隆间骨折病例156例。其中男性80例；女性76例，平均年龄69岁(45～87岁)，148例为跌倒伤等低能量损伤，8例为车祸伤等高能量损伤。1.2手术方法收集术前、术后和随访X线片资料，骨折按Evans分型分类。手术采用骨科牵引手术台或普通手术台，仰卧位，C型臂X线机监视下外侧入路切开复位。术后患者可坐起，平均6～8周后开始部分负重。1.3内固定失效的评价标准螺钉松动或金属物断裂，骨折不愈合，复位不良，加压螺钉穿出股骨头，髋内翻大于100°，加压钉滑动加压超过2cm。1.4DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的效果评定主要从骨折类型、内固定物材料的置放位置和骨骼质量等方面进行分析讨论。骨折类型按Evans分型分类，内固定材料置放位置采用头钉的尖顶距(tipapexdisteence，TAD)表示，骨质疏松采用对侧股骨近端骨小梁结构Singhs指数进行分级［3］。1.5TAD值＝［正位片尖顶距×(真实直径/正位片直径)］＋［侧位片尖顶距×(真实直径/侧位片直径)］［4］，其中真实直径指头钉的真实直径(见图1)。2结果2.1骨折分型与内固定失效的关系(见表1)在156名DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折患者中，31例内固定失效，占20％。从表1中看，Ⅰ型无失效病例，Ⅴ型失效比例最大，为44.4％。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型内固定失效固定失效比例分别为3.7％、11.5％、20％。Ⅳ、Ⅴ型与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型组相互比较P＜0.01，均有显著性差异。表1Evans分型和内固定失效比例关系2.2内固定物材料的置放位置与内固定失效的关系(见表2)表2TAD值与内固定失效关系从表2中看，TAD值在25mm以下时，无内固定失效病例，若TAD值大于45mm时，内固定失效比例达80.6％。TAD值在26～45mm时，内固定失效比例14.3％。TAD值(26～45mm)组和(＞45m)组与TAD值(0～25mm)组比较有极显著性差异(P＜0.001)。2.3骨骼质量与内固定失效的关系(见表3)表3骨质疏松同内固定失效的关系从表3中看，在不稳定型骨折中，骨质疏松组内固定失效比例最大，为39.3％，稳定型骨折无骨质疏松组中，无内固定失效病。稳定型和不稳定型中骨质疏松组与无骨质疏松组比较，有显著性差异(P＜0.01)。3讨论股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一。近年来，随着社会人口老龄化，社会活动增加，城市交通的迅速发展，老年人粗隆间骨折的发生率呈现上升趋势且复杂性粗隆间骨折病例逐年增加，而且复杂类型及合并症多，治疗较困难［1，2，5］。随着内固定和围手术期治疗技术的提高，国内外学者更主张早期手术治疗。早期手术有助于早期离床、恢复生活及活动能力，减少骨折长期并发症。DHS具有骨折断端滑动加压的优点，得到广泛应用，随着手术量的增加，失效病例也逐渐增多［6，7］。手术的根本目的是复位后对于股骨粗隆间骨折进行牢固的固定，而DHS固定是否牢固取决于以下因素：a)骨折类型，即DHS进行内固定的适应证；b)内固定物材料的置放位置，这取决于手术者的操作技术和对该项技术的认知程度；c)骨骼质量，主要是骨质疏松问题。本文通过对156例DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折分析，从这三方面讨论内固定失效的原因，以期提供临床经验降低内固定失效的发病率。DHS是目前公认治疗股骨粗隆部骨折的有效方法，具有良好的生物力学性能，有效地解决了股骨粗隆间骨折的内固定问题。DHS适应大多数粗隆间骨折，通过动力髋螺钉的滑动加压作用和侧方DHS钢板使股骨头、颈部与股骨干固定为一体，并具有加压和滑动双重功能，能有效防止髋内翻。然而临床实践证明对于DHS并不是适宜所有股骨粗隆间骨折，对于较严重的不稳定型骨折，由于DHS防止骨折近端旋转移位较差，同时，骨折断端粉碎可使得拉力螺钉向远端拉出，引起骨折固定不稳，易导致股骨颈的短缩或髋内翻的发生［8］。从本文研究结果来看，对于EvansⅣ型失效率为20％，明显高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型组，这是由于EvansⅣ型不稳定骨折常伴有股骨颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割疏松股骨头，最终导致内固定失效。对于EvansⅤ型骨折(又称R型，逆粗隆间骨折)，DHS外侧缺乏有效应力阻挡和保护，易导致动力髋螺钉松动和钢板螺钉松动拔出，甚至断裂发生。因此，在该型病例中，内固定失效高达44.4％，说明DHS不适合于该类骨折的治疗。因此在利用DHS内固定进行股骨粗隆间骨折治疗时，应严格筛选适应证，对于Ⅳ型的患者应慎用，而对于Ⅴ型的患者应禁用。DHS内固定失效最常见的原因是近段骨折块内翻致头钉切出。Baumgaertner等［4］认为TAD值(头钉的尖顶距)是可以独立预测头钉切出的最重要因素。本试验结果来看，TAD值小于等于25mm时，无头钉切出，TAD值大于45mm时，头钉切出率增加至80.6％。因此，如果术中导针置入后TAD大于25mm，需要考虑复位或改变导针位置。因此，股骨头螺钉的位置不佳易导致螺钉在疏松的股骨头颈骨质中切割及顶出股骨头。本文认为术前有效骨牵引和术中准确复位以及动力髋螺钉入点准确定位是手术的关键。具体到手术操作上，术中适当垫高患侧臀部，调节股骨颈至水平位，以抵消股骨颈前倾角，这样可水平位进钉。并且正位应沿着股骨距方向钻入，以使股骨颈内侧获得可靠固定，颈干角在135°左右，防止[1][2]髋内翻畸形，侧位则保持螺钉位于股骨颈中轴线。反之，如位于内上方和后下方时，均不利于骨折断端稳定。EvansⅢ～Ⅳ型易发生移位和髋内翻畸形［2］。本文认为术中最大程度恢复骨折结构连续性和转子部功能完整性，尤其是内侧皮质的完整性，必要时取自体髂骨充分植骨也是很有效的。对于特别不稳定或骨质疏松较严重骨折可在DHS内固定基础上平行股骨头钉再加1枚防旋螺钉，以增强支撑防止切割和旋转。为了使髋内拉力螺钉有足够稳定性和把持力，髋内拉力螺钉应有足够的长度，钉头必须穿至股骨头软骨面下约0.5cm；同时其钉尾用固定尾钉加压，以增加经股骨颈部骨折段的固定。本研究中，在不稳定型骨折中，骨质疏松组内固定失效比例最大，为39.3％，稳定性骨折无骨质疏松组中，无内固定失效病例。因此，在进行临床治疗时，不仅要考虑骨折分型，还要考虑骨骼质量［7，9］。究其原因，疏松骨质对螺钉的把持力有限，以及螺钉的滑动加压特点，更易导致穿出或切割。再加上术后无科学的康复训练，如长时间卧床，更加重了骨质疏松，术后过早下床负重，螺钉的切割和松动，最终导致内固定失效。术后早期有效的功能锻炼可增加肌肉张力及血管弹性，促进肿胀消退，预防深静脉栓塞，防止肌肉萎缩及关节粘连，有效预防骨质疏松，但必须要因人而异，应积极正确指导术后功能锻炼，严格定期随访及指导，避免过早的不正确的负重。决不能轻信内固定物的强度而忽视复查保护，根据骨折稳定性及骨质疏松严重程度，制定科学的康复计划。对于Evans分型中Ⅰ、Ⅱ型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后第1天开始进行床上肌肉主动收缩训练，2周后借助习步架进行不负重行走练习：对于EvansⅢ～Ⅴ型骨折复杂及所有骨质疏松严重者，一般在2周后开始床上肌肉及关节功能活动，4周后床边活动，8周后根据X线片骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者借助习步架行走练习，患肢部分负重。综上所述，DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折失效的原因很多，本文仅从临床上出现的常见原因进行了总结。从上述病例可以看出，DHS内固定失效与术者手术适应证的选择不当、术者的经验和技术掌握程度不够及患者的骨质疏松程度有关。内固定失效也同时是上述三个原因共同作用的结果。对于DHS内固定失效病例进一步治疗方案，目前多主张采用股骨近端髓内钉内固定，使股骨头、颈部与股骨干固定为一体，防止髋内翻畸形，外侧又能有效应力阻挡和保护，骨缺损较多者同时取髂骨植骨，促进骨折愈合，临床效果佳，本文不再赘述。本文旨在提醒同道注意，在DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的治疗过程中，应根据病人骨折的具体类型制定适宜的治疗方案，以减少DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折失效的发生率。【参考文献】［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2003：677678.［2］荣国威.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：908909.［3］KootVC，KesselaerSM，CleversGL，etal.EvaluationoftheSinghindexformeasuringosteoporosis［J］.JBoneJointSurg(Br)，1996，78(5)：831834.［4］BaumgaertnerMR，CurtinS，LindskogD，etal.Thevalu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