骨折固定植皮治疗小腿筋膜室探讨论文

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【关键词】骨折骨筋膜室综合征是指骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室区域内，由于不同原因所致压力升高，使组织的微循环灌注不良，导致以肌肉和神经急性严重缺血为特征的一种疾病。以胫腓骨骨折后发生最多［1］。尤其交通、矿产、暴力损伤，此征并非少见，处理不当，将引起肢体残废，甚至危及生命。过去对骨筋膜室综合征先切开减压，骨折固定、张力缺损创面包扎换药。7～8d后肿胀消退，二期缝合或植皮消灭创面［2］。这样，病人病程长，痛苦大，医疗费用高，易感染。行一次性切开减压，室腔置管引流、骨折固定、张力创面整张植皮，术后常规行20％甘露醇250mL，每日3～4次脱水治疗3d取得了满意的效果。1临床资料1.1一般资料本组15例，男11例，女4例，年龄21～68岁，平均38岁。致伤原因：交通伤9例，坠落伤1例，挤压伤2例，重物砸伤3例。就诊时间1～12h，平均3h。胫腓骨骨折14例，无骨折1例。合并伤：颅脑损伤1例，腰椎骨折1例，外伤性脾破裂1例，开放性骨折3例。固定例数与总例数不一致，行胫骨交锁髓内钉固定6例，胫骨上段解剖钢板固定3例，胫骨下段钢板内固定1例，胫骨中段点钢板内固定2例，单臂式外固定器固定2例。全部病例入院前及入院后小腿高度肿胀、疼痛剧烈、张力性水疱、足趾麻木、被动活动疼痛难忍，足背动脉未触及或触及不明显。1.2手术方法硬膜外麻醉、禁用止血带，应用朱通伯［3］的手术方式。即根据受累间室，可作2个长波浪形切口，a)小腿前外侧切口起自胫骨结节外侧，沿胫前肌外侧缘至外踝内上方3～5cm，切开皮肤后纵形切开受累筋膜室，切开胫前筋膜及外侧筋膜室；b)小腿内后侧切口：起自胫骨内缘，沿腓肠肌、比目鱼肌内侧缘至内踝内后方3～5cm波浪形切开皮肤，在此切口可同时作胫后浅室及胫后深室减压，清除坏死组织及淤血，对有活动性出血予以处理。术中根据骨折情况、皮肤条件酌情选用相应的内外固定材料固定胫腓骨(钢板一般置于胫骨外侧)，并在切口的室腔内、骨折断端置管术后接负压引流。除有大量肌肉组织坏死，感染重，无法一次彻底清除，行换药二期缝合植皮外，切开减压的张力创面均一次取相应大小的中厚皮缝合打包包扎。1.3术后处理严密观察患肢末梢循环，除使用止血、抗生素预防感染外，常规应用20％甘露醇术后48～72h根据患肢肿胀、引流量的情况，酌情拔除，2周拆线。2结果15例患者均随访6～36个月，平均2年，术后切口及植皮创面一期愈合，除1例因合并腓总神经损伤有后遗症外，余未出现肌肉萎缩、爪形趾、缺血性肌挛缩及运动障碍，均能行正常工作及劳动。3讨论骨筋膜室综合征早期临床诊断依据是［4］：a)患肢受挤压等外伤史，普遍肿胀并有剧烈疼痛；b)骨筋膜室触及张力增高，明显压痛；c)肌肉活动障碍；d)骨筋膜室中肌肉被动活动时疼痛；e)足趾麻木，足背动脉未能触及；f)骨筋膜室内压大于30mmHg应即时进行手术切开减压，切开减压是早期治疗骨筋膜室综合征的最有效方法。尤其在发病8～12h内切开效果最好。故有学者主张“宁可过早切开，不可失之于观察”［5］。切开减压的方法有大切口、小切口两种。我们采用大切口，此法有如下优点：a)切开充分，减压彻底；b)可充分观察受损肌肉的变化情况，有利于清除坏死组织；c)可避免切口潜行分离时损伤筋膜与皮下组织之间的血管支而导致肌肉缺血加重。小腿有4个骨筋膜室，如累及4个骨筋膜室则均应减压，若并非累及4个骨筋膜室则仅切开受轻累者减压。在胫后深浅筋膜室，深筋膜室受累较浅筋膜室为多，单独浅筋膜室受累者较少，故深浅筋膜室多同时切开减压［6］，所以术前就根据体征，检测室内情况决定手术切口、减压的部位。为了防止术后渗血，渗液致室内压再增高，术中在减压的骨筋膜室腔、骨折断端处置管术后接负压引流，同时术后常规应用20％甘露醇有清除氧自由基的作用［7］。也可通过脱水机制使血浆渗透压升高，细胞间液中的水分迅速移入血管内使细胞外液量减少，从而减轻水肿。【参考文献】［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2001：10801081.［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2004：335.［3］朱通伯，戴鮨戎.骨科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：1108.［4］韩文东，张强.小腿骨筋膜室综合征的定位诊断与治疗［J］.实用骨科杂志，12(2)：175176.［5］张开放.切开减压治疗小腿骨折并骨筋膜室综合征.中华实用医学，2001，3(3)：14.［6］胥少汀.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2004：334.［7］王小春.甘露醇对肢体缺血再灌注损伤的保护作用［J］.中华骨科杂志1995，15(6)：370372.