椎体骨折治疗中椎体成形术应用探讨论文

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【摘要】目的探讨和评估经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果及注意事项。方法自2005年3月以来，应用椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩骨折34例40个椎体，术后进行临床和影像学评估。结果所有患者获得6～24个月(平均12.2个月)随访。其中31例术后胸背部疼痛消失，3例疼痛明显减轻，无一例神经系统并发症发生。术后X线片及CT提示伤椎内骨水泥填充部位满意，无椎管内占位。后凸畸形矫正情况：术前平均37°，术后平均16°，改善角度平均21°。随访观察疼痛无复发，X线片未见椎体高度丢失。结论经皮椎体后凸成形术具有微创、安全、临床疗效良好的优点，是治疗老年椎体压缩骨折理想方法之一。严格掌握适应证、准确穿刺、关键步骤中严密透视监测及病人自我监测等可有效避免严重并发症的发生。【关键词】经皮椎体后凸成形术；椎体压缩骨折；骨质疏松症ApplicationofPercutaneousKyphoplastyintheTreatmentofOsteoporoticVertebralBodyCompressionFracturesXIANGLiangbi，ZHOUDapeng，TIANJing，etal(DepartmentofOrthopaedics，ShenyangGeneralHospitalofPLA，Shenyang110016，China)Abstract：ObjectiveTodiscussandevaluatetheclinicaleffectsandvalueofthepercutaneouskyphoplasty(PKP)inthetreatmentofvertebralbodycompressionfracture(VCF)inagedosteoporosis.Methods34oldpatientswithVCFweretreatedbyPKPfromMar.2005.Therewere14menand20women，Altogether40vertebraweretreated.Clinicalandradiologicalevaluationsweredone.ResultsThemeanfollowupwas12.2months.Ofthe34cases，31obtainedimmediatereliefofpian，Allpatientsweredischargedwithin5days.Followupfoundnorecurrenceofthesymptoms，XrayandCTfilmsshowednolossofthevertebralheight.ConclusionThePKPisarecommendablemethodwhichissafeandeffectiveforVCF.Keywords：percutaneouskyphoplasty；vertebralbodycompressionfracture；osteoporosis椎体压缩骨折是临床上较常见的骨折类型，随着老龄化社会的到来，骨质疏松性椎体压缩骨折发病率亦逐年增加。以往对此类骨折多采用保守治疗，但存在疗程长、疗效差及并发症多等弊端。近年来，经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty，PKP)在国内外先后应用于临床并取得令人满意的疗效［1，2］，但此类技术需要较高的手术技巧且具有一定的手术风险，在一定程度上限制其临床推广。我院自2005年3月以来应用PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折34例40个椎体，获得满意疗效。现将有关临床应用体会报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组34例，40个椎体。其中男14例，女20例；年龄55～73岁(平均66.3岁)，均为单纯椎体压缩骨折。伤因：跌倒致伤19例，坐位车辆、船舶颠簸致伤6例，无明显外伤史9例。其中28例为单椎体骨折，6例为2个椎体骨折。伤椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎体前缘压缩程度30％～70％(平均45％)。术前MRI提示椎管容积正常，脊髓无受压。1.2手术方法俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸，调整并记录数字减影机投射角度，得到伤椎标准的正侧位图像。1％利多卡因穿刺部位局部浸润麻醉。在透视引导下，采用KyphXR成套工具操作，经皮沿伤椎椎弓根穿刺至椎体前中1/3处并建立工作通道。依次扩孔、置入球囊并扩张、骨折复位、全程透视监控下灌注骨水泥。同时密切观察肢体节段感觉、运动变化。待骨水泥完全固化后改平卧位，送回病房。1.3术后处理待局部疼痛症状消失后当天或次日在床上坐起、腰围保护下离床活动。术后应用抗生素预防感染1～3d。术后3d可出院休养。术后常规应用抗骨质疏松和促进骨折愈合药物，作者采用的是鼻喷降钙素和口服骨愈灵。2结果本组术中发生椎体前缘骨水泥渗漏2例，伤椎上间隙骨水泥渗漏1例，穿刺针道骨水泥渗漏2例，均未出现明显不良反应及并发症。31例术后胸背部疼痛立即消失，另外3例术后疼痛明显减轻。27例术后6h后在床上坐起，次日在腰围保护下离床行走，全部病例均于术后3d内离床行走并出院。术后X线片及CT提示伤椎内骨水泥填充部位满意，无椎管内渗漏。后凸畸形矫正情况：术前平均37°，术后平均16°，改善角度平均21°。本组全部病例均获得6～24个月(平均12.2个月)随访。观察期间疼痛无复发，X线片未见椎体高度丢失。3讨论3.1骨质疏松性椎体压缩骨折的特点及治疗选择骨质疏松性椎体压缩骨折具有如下特点：a)多为轻微暴力所致，以顽固性腰背部疼痛为主要表现。b)由于伤椎骨质疏松，使复位容易，但对内固定把持力较差。c)多为老年人且合并有多种内科疾患，耐受常规麻醉、手术能力下降。以往，对老年骨质疏松所致椎体压缩骨折患者，除卧床休息、口服药物和佩戴支具外，无其他积极的治疗方法，常常遗留严重的胸背部后凸畸形并顽固性疼痛，使许多患者生活及工作质量急剧下降，死亡率上升。目前较常用的手术治疗方法如椎弓根钉系统撑开复位、植骨融合、内固定术能够较满意恢复椎体的高度及脊柱的生理弧度，但压缩破坏的骨小梁不能完全恢复到原来的骨小梁间隙，容易在椎体内留下空腔。加之内固定器械的应力遮挡使骨质疏松更进一步加重，从而增加了内固定物的松动、断裂以及术后矫正度丢失等并发症发生的概率。可见，该术式并不是治疗老年性骨质疏松椎体压缩骨折的最佳选择。PKP是近年来出现的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种微创手术方法，通过对伤椎椎弓根穿刺建立工作通道，将特制球囊送入病椎松质骨内，通过球囊扩张、挤压上下终板使伤椎高度恢复、后凸畸形矫正，然后通过向伤椎内灌注骨水泥增加伤椎支撑力而达到稳定脊柱、缓解疼痛的治疗效果。根据目前国内外文献结合本组34例40个椎体的临床疗效，均表明相对传统手术来说PKP不仅能大大降低手术损伤，而且还能改善伤椎的承重能力并同时获得良好的止痛效果［1～3］。因此，PKP是目前治疗老年性骨折疏松性椎体压缩骨折较好的方法之一。3.2PKP操作要点及体会3.2.1体位术中合适的体位可以起到事半功倍的效果。Lee等［4］在行PKP前利用体位进行复位，发现椎体高度恢复率［(复位后椎体高度－压缩时椎体高度)/(正常椎体高度－压缩时椎体高度)］和后凸畸形矫正率均较好，前柱高度恢复率达(61.4±20.6)％，中柱高度恢复率达(51.1±24.8)％，后柱高度恢复率达(51.3±23.1)％，后凸畸形矫正率达到(61.6±23.7)％，可见闭合复位可以有效恢复椎体高度并矫正椎体后凸畸形。我们使用自制的马蹄形床垫，使患者胸部、腹部能够悬空，锁骨及髂骨处抬高使脊柱能够维持在适当背伸位，这样既能减少体位对病人胸部呼吸幅度的影响，又能通过适度的背伸使伤椎得到一定程度的复位，有利于术中穿刺针的顺利进入并减少球囊扩张复位和和骨水泥灌注时压力，从而减少并发症发生并能获得良好效果。3.2.2麻醉选择本组病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因术中难以耐受骨盆处疼痛而仅行单侧椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手术全程。局麻便于手术中医患间的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊扩张及骨水泥灌注等关键步骤，医生能够得到患者及时、准确的反馈。进而调整穿刺方向和深度，掌握球囊扩张复位的幅度并及时发现骨水泥灌注过程中有无渗漏等，最大程度地保证手术的安全性。3.2.3进针点和进针方向建立正确的工作通道是下一步扩张复位骨折、准确灌注骨水泥的基本前提。理想进针点应在正位透视时位于椎弓根影的外上缘10点或2点，侧位透视时位于椎弓[1][2]根的后上缘。进针方向：当正位穿刺针头到达椎弓根内壁时，侧位穿刺针头应进入椎体后缘。当正位穿刺针头接近棘突时，侧位穿刺针头应位于椎体前缘后方2～3cm。如术中透视发现正侧位穿刺针不协调时应及时进行相应调整。作者体会正位选择9～10点和2～3点之间，穿刺针方向指向9点或3点，能获得的侧位进针方向更好地位于骨折的终板上下并与之平行，相对而言能更有利于骨折的复位。3.2.4球囊应用球囊应用的目的：a)使上终板复位而最终获得椎体的正常高度。b)使椎体内形成空腔能较安全注入骨水泥而增加伤椎的支撑力。c)将椎体后缘的骨质打密以减少骨水泥向后渗漏而造成神经和脊髓的损伤。术中应注意如何正确使用并防止气囊破裂：a)勿达到球囊最大容积量，一般来说15mm球囊应小于等于4mL，20mm球囊应小于等于6mL。b)当球囊压力达到300Psi时，切勿继续加压。c)当球囊压力在某一高点迟迟不能下降时亦停止加压。d)当球囊接触任何一侧骨皮质时应停止继续扩张以防造成新的骨折。3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是为了伤椎能获得有效的支撑力。理论上讲骨水泥注入量越多伤椎支撑强度越大，症状缓解也越好，但大量的临床研究表明，骨水泥注射量与骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系［5、6］。因此骨水泥使用时应注意：a)一旦有渗漏现象应停止注入并询问患者有无不良反应。b)若感阻力加大应立即停止注入并通过透视来分析可能原因。c)一旦骨水泥达到椎体边缘应停止注入。d)若术前怀疑椎体后壁有破裂可能，术中骨水泥注入应在透视动态监测下进行并且骨水泥硬度应稍硬些为宜。3.3并发症预防随着PKP在临床越来越多的应用，由此引起的相应并发症亦日益增多。在全部临床并发症中，大多数与骨水泥的渗漏有关［7］。有报道PKP术中骨水泥的渗漏率高达30％～70％［8］。绝大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但少数情况下会导致灾难性的后果——神经根或脊髓损伤［9］。本组病例中术中发生脊柱旁软组织渗漏2例，椎间隙渗漏1例，穿刺针道渗漏2例。但均未引起明显的临床症状。我们认为，采取积极的预防措施可以有效防止骨水泥渗漏。3.3.1严格掌握适应证椎体爆裂性骨折，由于后壁有破裂，应慎重选择。3.3.2正确进针，力争一次成功，减少反复穿刺机会在开展PKP的初期由于经验和配合等方面因素，术中出现反复调整进针点和进针方向等情况，2例出现骨水泥经穿刺针道渗漏，中后期随着术者经验的积累，大多数穿刺均能一次成功，或仅需于进针点处微调，基本避免了骨水泥经穿刺针道渗漏的并发症。骨水泥经椎间隙渗漏，亦与进针方向过于靠近上终板有关。因此，穿刺进针时应尽量避免针道过于靠近上终板。3.3.3骨水泥灌注过程中全程动态透视下监控及医患之间密切配合是减少骨水灌注严重并发症的关键穿刺、球囊扩张等过程中出现的偏差往往能够弥补或纠正，但骨水泥一旦发生渗漏，则容易造成难以挽回的后果。为此，在骨水泥灌注的整个过程中应全程动态监视下进行，一旦发现骨水泥进入椎体后缘或病人自诉出现相应节段的神经刺激症状，应立即停止灌注。若出现椎体前缘或椎间隙渗漏时，可暂停灌注，在询问病人证实未出现明显不适的情况下，适当回缩进针套管调整其进入的深度，然后继续进行骨水泥的灌注，注意不可推注过快。本组有2例发生前纵韧带下方及椎间隙的骨水泥渗漏，经该方法均最终完成了骨水泥的有效灌注，临床效果满意。另外，在完成椎体内骨水泥灌注后不要急于拨出工作套管，可适当旋转套管，将套管保留在椎弓根内片刻直至骨水泥完全固化，可有效的避免骨水泥沿椎弓根穿刺针道向后方渗漏。3.4其他大部分老年性骨质疏松所致的陈旧骨折多能获得满意的复位，但作者发现骨折越陈旧，复位效果越差。本组6例7个椎体陈旧性骨折，骨折时间均在半年以上，术中发现复位均不很理想，而且骨折时间越长复位高度越差。然而，这6例尽管术中复位不满意但术后疼痛均获得较满意的缓解，这可能与后凸畸形有部分矫正以及骨水泥注入使伤椎获得满意支撑力有关。因此，对于此类患者，手术是有必要的。但术中应防止为了获得满意复位而过度对球囊进行施压，否则有造成球囊破裂的危险。总之，PKP是近年来发展较快的微创脊柱外科技术，具有创伤小、安全性高及止痛效果好等优点，已经成为治疗椎体压缩性骨折的重要方法之一。严格掌握适应证、准确穿刺、关键步骤中严密的透视监测及病人自我监测等可有效避免严重并发症的发生。【参考文献】［1］DudeneyS，LiebermanIH，ReinhardtMK，etal.Kyphoplastyinthetreatmentofosteolyticvertebralcompressionfracturesasaresultofmultiplemyeloma［J］.ClinOncol，2002，20(9)：23822387.［2］王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：995998.［3］BouzaC，LopezT，MagroA，etal.Efficacyandsafetyofballoonkyphoplastyinthetreatmentofvertebralcompressionfractures：asystematicreview［J］.EurSpineJ，2006，15(7)：10501067.［4］LeeST，ChenJF.Closedreductionvertebroplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures［J］.JNeurosurg.2004，100Suppl4：392396.［5］郑召民，李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术—问题与对策［J］.中华医学杂志，2006，86(27)：18781880.［6］KomemushiA，TanigawaN，KariyaS，etal.Percutaneousvertebroplastyforcompressionfracture：analysisofvertebralbodyvolumebyCTvolumetry［J］.ActaRadiol，2005，46(3)：276279.［7］HulmePA，KrebsJ，FergusonSJ，etal.Vertebroplastyandkyphoplasty：asystemativreviewof69clinicalstudies［J］.Spine，2006，31(17)：19832001.［8］RaoRD，SingrakhiaMD.Painfulosteoporoticvertebralfracture.Pathogenesis，evaluation，androlesofvertebroplastyandkyphoplastyinitsmanagement［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85：20102022.［9］StrickerK，OrlerR，YenK，etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty［J］.AnesthAnalg，2004，98(4)：11841186.